沈敏鹤应用大柴胡汤治疗胰腺癌梗阻性黄疸经验

谢璐帆 蔡艳阳 杨京京 阮善明 沈敏鹤

胰腺癌是发病率、死亡率较高的癌症之一，在中国胰腺癌发病率居所有肿瘤中的第7 位，死亡率居第6 位[1-2]。该病发病多为隐匿、进展较迅速、预后较差，常表现为腹痛、肿块、消瘦、食欲减退和黄疸等，若发生梗阻性黄疸，则病情较重、病死率极高[3-4]。胰腺癌引起梗阻性黄疸患者大多失去手术机会，常予手术或介入行胆道引流等姑息性治疗，内科临床治疗效果不佳[5]。沈敏鹤为浙江中医药大学附属第一医院肿瘤科主任中医师、博士生导师，国家级名老中医吴良村教授的学术继承人，国家中医药管理局治未病专科学术带头人，从事中西医结合临床肿瘤治疗、教学30 余载，对胰腺癌的诊治具有独特的思路和经验。本文就沈敏鹤老师应用大柴胡汤治疗胰腺癌梗阻性黄疸经验总结如下。

1 中医对胰腺癌引起梗阻性黄疸的溯源

中医医案及文献虽无“胰腺”这一特定名词，但其具体功能大多分散在各脏腑之中。根据症状、体征归属中医“伏梁”、“癥瘕”、“心积”等病症范畴。古代医家对黄疸具有较多共识，《金匮要略·黄疸病》谓：“黄家所得，从湿得之。”指出湿邪是黄疸发病的重要病理因素；《圣济总录·黄疸门》曰：“风湿所搏，热气郁蒸，所以发生为黄疸”；《伤寒论》指出：“两阳熏灼，其身必黄，……此为瘀热在里，身必发黄”；《圣济总录·黄疸门》谓：“多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发生为黄疸，”均提示黄疸多以湿热互结，瘀热互阻，脾虚湿盛，风湿相搏为主。沈老师认为胰腺癌引起梗阻性黄疸属于继发性黄疸。癌毒炽盛，耗阴伤血，阴虚内热，热毒破血妄行致黄疸；癌毒阻滞气机，肝郁脾虚，水湿困滞，郁久化热，湿热蕴结，致脾胃湿热、熏蒸肝胆致黄疸；饮食不节，或过食厚味，而致脾失运化，结胸膈痛，形成肝脾瘀结而致黄疸。

2 胰腺癌梗阻性黄疸的临证用药

沈老师认为，治疗胰腺癌引起的梗阻性黄疸既要益气扶正，疏肝健脾，利胆退黄，又要兼顾湿、热、瘀、毒。《灵枢·百病始生》云：“壮人无积，虚则有之。”表明正虚邪实是癌症发病的根本，胰腺癌亦是如此。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》曰：“一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之”、“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”均指出黄疸多为少阳枢机不利、阳明腑实热证，治法常为疏肝健脾，和解少阳，通腑清热，利湿退黄，故大柴胡汤首选。《伤寒论》第103 条曰：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”第165 条曰：“伤寒发热，汗出；不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”沈老师认为，心下急、郁郁微烦、呕吐，表明病变仍属少阳，心中痞硬、心下满痛、下利，提示病邪已入阳明，有实热内结之征象。大柴胡汤重用柴胡为君药，配与黄芩解热，以除少阳之邪；协用大黄、枳实通腑行气；佐以半夏和胃降逆；配伍生姜、大枣和胃行津液，功兼佐使。胰腺癌梗阻性黄疸首当和解，泻下通腑，根据临床辨证，应用大柴胡汤加减治疗。

沈老师认为，胰腺癌梗阻性黄疸常以肝胆湿热、肝郁脾虚、痰瘀互阻、正虚毒盛四证为主。利湿退黄乃治病之标，扶正祛邪才为治病之本，应辨证加减用药。若辨证为肝胆湿热之证，常用茵陈、姜黄、白花蛇舌草，根据舌苔分析，湿重则予黄连、车前子、泽泻；热重则予重用大黄、半枝莲、金钱草、郁金。肝郁脾虚证，常配与逍遥散；若气机阻滞较重，三仁汤通利三焦；若脾虚、运化失常较明显，配与补中益气汤，多用白术、山药、陈皮。痰瘀互阻证，沈老师常运用化痰散瘀法，如桃仁、皂角刺、白芥子、杏仁等；气虚血瘀者加用香附、川芎、延胡索；寒凝血瘀者加用片姜黄、五灵脂；痰湿偏重者加用泽兰、水蛭、益母草等。正虚毒盛证，沈老师尤其重视胰腺癌患者的本虚，故自拟益元汤，其中黄芪、人参入肺胃经而补上焦之气；猪苓、茯苓入脾胃经，调畅中焦气机；女贞子、枸杞子性味甘凉，入肝肾经，“补肝强筋，补肾健骨”，平补三元，以达“扶正祛邪”之效；若胸胁胀痛，脉弦明显者，常加用柴胡、香附、八月扎；若肿瘤进展较快者，加用软坚散结药如蜈蚣、地鳖虫、山慈菇等；若黄疸伴纳呆者，加用神曲、鸡内金、莱菔子等；伴大便频数者，加用炒黄连、苍白术、炒地榆等；伴口舌生疮者，加用人中白、水牛角片、细辛、紫珠叶等。

3 典型医案

患者，男，65 岁，2017 年7 月25 日初诊。患者因“小便黄，上腹部疼痛”就诊于上海某医院，腹部CT提示胰头占位，遂于2017 年1 月12 日行胰及十二指肠根治术，术后病理提示：胰腺导管腺癌，伴少量印戒样细胞癌成分，侵及神经，浸润胰周脂肪组织，累及胆总管壁及十二指肠肠壁，周围淋巴结浸润性转移。临床诊断：胰腺恶性肿瘤pT3N2M0Ⅲ期术后。于2017 年2 月22 日行术后放疗，2 月24 日、3 月17日行吉西他滨1.4g q1、8d 同步化疗，4 月15 日、5 月5 日行吉西他滨+替吉奥化疗，患者恢复可。2017 年7月20 日查腹部B 超：肝内胆管扩张；2017 年7 月21日腹部MR 提示：考虑低位胆道梗阻，继发性肝内胆管扩张；2017 年7 月20 日TBIL 120.8μmol/L，DBIL 89.8μmol/L，ALT 219IU/L，AST 511IU/L，CA199 135U/mL；刻诊：患者右胁隐痛，脘腹胀痛，纳差，乏力，全身皮肤及双侧巩膜黄染，大便秘结，小便量少且深，寐差，舌质色暗，苔黄而腻，脉弦滑，左关脉结。考虑诊断为胰腺癌，继发梗阻性黄疸，证属湿热中阻，肝胃不和。主方予大柴胡汤加减以疏肝和胃，通腑退黄。拟方：柴胡12g，黄芩9g，生白芍15g，姜半夏、枳实、制大黄各9g，山慈菇、三棱各12g，大枣15g。共14 贴，每天1 贴，水煎服，早晚饭后温服。2017 年8 月18 日二诊：复查血生化（2017 年8 月16 日）示TBIL 70.1μmol/L，DBIL 59.2μmol/L，ALT 82IU/L，AST 172IU/L，CA199 109U/mL。患者黄疸症状较前减轻，右胁偶有隐痛，脘腹仍胀痛，食欲较前好转，全身皮肤及双侧巩膜仍稍黄染，大便较前好转，小便色黄，颜色较前变浅，寐欠安，舌质色暗，苔薄黄而腻，脉弦滑。故继续守方加减，去制大黄改用厚朴、火麻仁各15g 以润肠通便，加用生姜12g 以温胃止痛，加用桔梗12g 以调畅气机、理气通腑，加用甘草6g，酸甘化阴，调和诸药。调理诊治6 个月，黄疸已好转，现患者仍定期就诊，沈老师根据节气、饮食节律、肿瘤复查等情况辨证，建议患者“起居有常，饮食有节，不妄作劳”。

按：该患者诊断为胰腺癌引起的梗阻性黄疸，辨证为湿热中阻，肝胃不和。该病因胰腺癌引起胆管梗阻，导致上腹痛、脘腹胀痛，胆汁排泄异常，出现全身皮肤及双侧巩膜黄染，胰腺癌引起胃肠道功能紊乱，出现大便秘结、纳差，故该病首当通腑利胆、泻热除湿，因此，选用大柴胡汤舒肝和胃、辛开苦降、通腑泻热、利胆退黄。诊治时该患者因黄疸明显，且大便秘结，考虑湿热之象较重，故重用大黄、枳实泻热通腑；黄疸病起，肿瘤之危重症状，且舌色瘀暗、苔黄而腻，故考虑患者毒瘀之征明显，故予山慈菇、三棱软坚散结、活血祛瘀；后期黄疸渐退，治疗上予生白芍、甘草柔肝养肝，缓急止痛。该医案中大柴胡汤起到了标本兼治之效，根据病情，急者利胆退黄，缓者祛邪疏胆。

4 小 结

沈老师临证常嘱咐道：（1）病证结合，辨证论治：胰腺癌梗阻性黄疸因循其源，治疗时当兼顾“湿”、“热”、“瘀”、“痰”、“毒”、“虚”六个主要病因；（2）胰腺癌病位在中焦，治疗当体现“辛开苦降”之特点，中焦气机以通为用、以和为期；（3）癌症患者往往情绪低落，临诊时首当进行心理诱导，拟方兼顾疏肝和胃，利胆通腑，调节情志。