阴部神经损伤与盆底功能障碍性疾病发病机理的研究

杨梅

（南宁市妇幼保健院 广西 南宁 530011）

女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由盆底支持结构损伤、缺陷与功能障碍造成的一种常见妇科疾病，近年来被列为影响女性健康五大疾病之一。对盆底功能障碍性疾病的发病机理的研究，很多学者提出了新的观点和学说，其中阴部神经损伤学说成为热点，本文就阴部神经损伤与盆底功能障碍性疾病的发病机理作一综述。

1.阴部神经损伤与PFD的关系

阴部神经在坐骨棘水平以下走行表浅，且多在肌肉内、韧带间，易受到外力、摩擦和牵拉而损伤，出现阴部神经节段性脱髓鞘、轴突变性，导致传导减慢。常见的病因是妊娠和分娩，Snooks等[1]通过5年的电生理研究发现，分娩造成盆底肌肉组织部分去神经支配和阴部神经障碍。阴部神经功能下降，会影响其支配肌肉的功能，这可能是盆底障碍性疾病共同发病的基础。

肛提肌的肌力在维持盆底支持功能中发挥重要作用，其活动均受神经末梢的支配。Guaderra[2]等通过人体神经阻滞发现阻断阴部神经后，肛提肌肌电图改变，认为阴部神经也参与支配肛提肌。神经损伤、神经递质异常会使骨骼肌失神经支配，骨骼肌失神经支配时，神经再生的速度极为缓慢（1mm/d），再生轴突往往需要相当长的时间才能够到达周围靶器官。在靶器官重新获得神经再支配之前，肌肉可能已经发生不可逆转的萎缩。Borisov等[3]研究骨骼肌失神经支配后，毛细血管的退化和丧失要比肌纤维更为迅速，这就导致了失神经支配的骨骼肌中毛细血管/肌纤维比例的下降；长期失神经支配的骨骼肌的一组肌纤维仅有一根毛细血管的血液供应，而且这些肌纤维和毛细血管被密集的胶原所阻隔，甚至形成骨骼肌内血管完全缺如区。血管床的重新构建，将影响氧的代谢，损害微循环。同时骨骼肌的正常舒缩活动对血液回流的“泵样”挤压作用消失，血液在静脉系统内淤积，组织液渗出增多。代谢产物在局部堆积，肌肉的血液供应及营养发生严重障碍，从而使神经-肌肉接点失衡，导致信息传导障碍，骨骼肌细胞不能收缩。因此国内外学者推测：不充足的血液供应及大量的胶原聚集是阻止长期失神经支配骨骼肌获得神经再支配的重要原因之一，去神经支配的盆底肌的收缩力及张力均发生障碍导致PFD的发生。

2.阴部神经损伤与压力性尿失禁（SUI）的关系

阴部神经损伤造成SUI发病的可能机制有：一方面，阴神经损伤造成尿道横纹肌功能下降，影响控尿的主动机制。阴部神经损伤导致尿道括约肌和（或）肛提肌的去神经支配，骨骼肌受损或失神经后，肌卫星细胞增殖分化为成肌细胞，但在没有神经支配的状况下，这些细胞不能发育为成熟的肌纤维。失神经的再生肌细胞亦处在肌管形成期，胞浆内仅有少量的肌原纤维，失去正常的收缩功能，使尿道阻力下降，造成漏尿。

另一方面，去神经支配的尿道括约肌无法在膀胱压力增加之前提前收缩关闭尿道，出现括约肌的延迟收缩，导致压力性尿失禁的发生。1989年，Smith等[5]首次使用神经电生理技术证实了SUI存在阴部神经运动终末潜伏期（left of pudendalnerve terminal motor latency，LPNTML）延长，若至少延长至2.4ms，则患者有97%的概率发生SUI。Boyle等[6]认为，阴道分娩可损伤肛门外括约肌、双侧阴部神经，双侧PNTML均延长。在腹压增加下，由于神经传导速度减慢，导致其所支配的尿道横纹肌和盆底肌肉收缩不及时造成漏尿。

3.PFD与阴部神经损伤神经肽分泌减少的关系

盆底的神经纤维可分泌各种神经肽，在阴道的血管或非血管性平滑肌均有血管活性肠肽（VIP）、神经肽Y（NPY）能神经纤维。1999年Busaechi等[7]用免疫组化法证明直肠周围的耻尾肌在盆底存在可合成神经递质的神经元，这些神经递质主要是VIP与NPY，还发现盆底器官脱垂患者耻尾肌合成的神经肽明显低于正常对照组。神经肽对于血管的舒缩活动有着重要的影响，VIP能促进周围血管扩张，平滑肌扩张，是一种有效的血管扩张剂。能参与生殖道局部血流的神经调节。NPY是交感神经元、副交感神经元和椎前神经节中最重要的神经递质之一，参与毛细血管通透性的调节，影响局部组织的血液、营养供应，代谢变化。

当阴道分娩损伤或绝经后，阴部神经损伤和绝经后妇女体内雌激素水平明显降低，阴道及盆底肌肉内ⅥP、NPY神经肽分部减少。2004年Busaechi等[8]进一步研究发现盆底器官脱垂患者神经肽（VIP、NPY、SP）不仅在肛提肌中减少，而且在尿道周围肌肉中，其密度和染色强度在重度POP患者中明显减少，其减少程度与耻尾肌相当。所以推测神经纤维的减少可减少神经肽的生成和释放，造成盆底血管改变，血流灌注不足导致肌肉萎缩变性，导致盆底肌肉及结缔组织等支持组织薄弱。2009年张黎敏等[9]研究发现POP患者子宫韧带系统、阴道前壁局部NPY递质减少，提示盆底神经损伤在POP中起重要作用。当其神经末梢VIP、NPY的表达都呈现减少时，易致血管血供减少，血管管壁薄且细胞少，血管周围的结缔组织及平滑肌营养不良，逐渐出现组织的、排列紊乱，间隙变疏松，甚至出现肌纤维断裂。推测随着上述质变达到一定程度并逐渐积累，盆底整体的结构的退化愈发显著，表现为盆腔器官脱垂。

综上所述，支配盆底肌的阴部神经损伤，导致盆底肌的去神经支配，神经肽的生成及释放减少，盆底血管改变，血流灌注不足导致肌肉萎缩变性。导致盆底肌的收缩力及张力下降，神经传导延迟，引起盆底功能障碍性疾病的发生。