小儿急性附睾炎的诊治体会

任光明

急性附睾炎是阴囊疼痛的常见病因之一，是小儿需处理的急症之一，常有患侧阴囊肿胀、皮肤红热、严重疼痛等表现，严重时疼痛可放射至下腹、会阴，出现高热及全身症状，甚至对生育产生影响，影响患儿生活质量。本病属中医“子痈”范畴，但与成人相比，小儿发病有其独特的病机，临床诊治亦与成人相异。本文总结笔者临证的一些诊治体会，以飨同道。

1 从心肝论治

中医学观点认为，睾丸、附睾可统称为肾子[1]，将急性附睾炎归属于“子痈”范畴。相关论述始见于《外科证治全书》始述：“肾子作痛，大坠不能上升，外见红色者子痈也，或左或右，故俗称偏坠，迟则溃烂莫治，当其未成脓时，枸橘汤一服即愈。”中医理论认为，肝主筋，肝经络阴器，本病的发生与肝经最为密切，湿热内生，循肝经下注，气血瘀结成痈是本病的病机所在，治疗多以清肝利湿为法。

然，小儿始终处于不断的生长发育过程中，脏腑娇嫩，形气未充，其对不同病因致病的情况与易感程度与成人有明显差别，外感、食伤等因素多见[2]，内伤因素少见。同时，小儿有其自身的病理特点，“稚阴稚阳”之体，心肝常“有余”，易从火化，需根据临证情况随机应变。与成人不同，小儿发病，湿邪少见，热性多显，外邪侵袭，气郁化火，火郁于肝，下引阴器，而出现皮肤红润、疼痛肿胀等表现。《内经》“病机十九条”指出，“诸热瞀瘛，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心”。故，小儿发病病变部位当属心肝，宜从心肝热盛论治，治疗宜清泄心火与清肝利湿并重。《小儿药证直诀》：“视其睡，口中气温，或合面睡，及上窜切牙，皆心热也，导赤散主之。”龙胆泻肝汤有清肝胆湿热，凉血解毒的功效[3]。小儿本病治疗宜导赤散合龙胆泻肝汤加减，随证治之。

2 辨明病情，重视查体及诊疗思路

阴囊急性疼痛是儿科医师需紧急诊断、处理的急症，小儿常见的疾病有睾丸扭转、睾丸附件扭转、急性附睾炎。三者的病因、诊治及预后各不相同，因此及时、准确判断病因病情，使患儿得到及时有效的治疗，是我们儿科医师必须积极面对的。但由于患儿表述能力欠缺，加之家长观察能力不足及相应知识匮乏，相较于成人来说，更难以及时准确的判断病情变化，需要更全面仔细的查体及诊疗思路的支撑，这对儿科医师提出了更高的要求及挑战。

3 辨别病因，合理应用抗生素

睾丸及附件扭转可发生于儿童任何时期，多表现为阴囊剧痛、肿物，疼痛可向会阴及下腹部放射，同时可伴有呕吐、发热等其他系统表现。年龄愈小，往往越不容易诊断，小儿常伴有不明原因的哭闹、厌食、下肢活动受限等，病情进展较快，延误治疗，可造成睾丸及附件缺血、坏死，确诊后需及时进行手术治疗。小儿急性附睾炎早期往往难以与睾丸及睾丸附件扭转相鉴别，有报道其发病约占小儿阴囊疼痛急症的10%～25%[4]。彩色多普勒超声对小儿阴囊急症的临床诊断价值较高[5]，有助于早期正确诊断，从而明确治疗方式的选择，减少不必要的手术探查[6]。小儿急性附睾炎与成人急性附睾炎的临床特点基本相似[7]，尿液返流导致的逆行感染、血行感染、先天尿路畸形、外伤及尿路有创检查等都可能导致其发作[8]。经验性抗生素的临床应用是西医治疗的最主要方法。但目前，越来越多的研究支持，部分小儿急性附睾炎属于特发性而非细菌性[9]，这可能与感染临床证据不足有关，因此积极寻找相关临床依据，仍不失为一种有意义的探索。

4 案例分析

患儿，男，5岁，因“发热1 d，急性阴囊疼痛1 h”于2019年4月11日来诊。1 d前，患儿无明显诱因出现发热，体温38.6 ℃，无抽搐惊厥，无咳嗽咳痰，皮肤无皮疹，于社区门诊就诊，查血常规示：白细胞11.53×109/L，中性粒细胞76.1%，淋巴细胞21.8%；C反应蛋白7.5 mg/L，予阿莫西林颗粒、抗感颗粒、布洛芬混悬液口服，体温37.5～38.6 ℃。1 h前，患儿诉阴囊疼痛，至我院就诊。症见：发热，面赤唇红，口干，右侧阴囊肿胀、红热，伴疼痛，尿黄，舌质红苔黄脉数。查体：体温38.4 ℃，呼吸频率22次/分，心率102次/分，神志清，精神可，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血，右侧阴囊肿大，皮肤红热，压痛明显，可触及硬结，约1.0 cm×1.5 cm，无波动感。男性生殖器超声提示：(1)右侧附睾炎声像图；(2)右侧睾丸回声减低、血流信号丰富、右侧精索区回声增强、紊乱，考虑炎症所致；(3)右侧睾丸鞘膜积液；(4)右侧阴囊壁水肿。血常规示：白细胞9.79×109/L，中性粒细胞52.9%，淋巴细胞37.0%；C反应蛋白4.9 mg/L。中医诊断：子痈，心肝热盛证；西医诊断：急性附睾炎。中医予导赤散合龙胆泻肝汤加减，处方：生地、淡竹叶、黄芩、柴胡、当归、丹皮、泽泻、车前子、通草、枳壳、苏叶、神曲、大枣、生甘草各6 g，龙胆草、大黄各3 g，水煎服，日1剂，分早晚2次空腹温服。予上方7剂治疗后，改用沙参麦冬汤合四物汤加减，处方：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、当归、白芍、川芎、神曲、炙甘草各6 g，熟地9 g，水煎服，日1剂，分早晚2次空腹温服。西医予头孢曲松抗感染治疗。经导赤散合龙胆泻肝汤及抗生素治疗3 d后，患儿体温恢复正常，右侧阴囊肿胀、红热好转，疼痛明显减轻；治疗7 d后，右侧阴囊肿胀明显减轻，皮肤红热不明显，疼痛消失。继续单服沙参麦冬汤合四物汤4 d后，患儿阴囊肿胀消退，无红热、疼痛，硬结消失。复查男性生殖器超声示：右侧附睾炎治疗后声像图。患儿病情基本痊愈。

按：本患儿初因外感而发，后至子痈，病变部位当属心肝，症以发热、口干、面赤、尿黄、皮肤红热、疼痛等热盛表现，当辨为心肝热盛证，治疗以导赤散合龙胆泻肝汤加减。方中以生地、龙胆草为君，生地甘寒滋阴降火，龙胆草苦寒清肝经火热为君；黄芩清上焦之火，淡竹叶甘淡导心火下行，丹皮以凉血为臣，加强君药清热之力；泽泻、车前子、通草利水使热从小便而出，大黄、枳壳通腑泄热，当归滋血和血，苏叶以解表，神曲、大枣以护脾为佐；生甘草清热兼调和诸药，柴胡为引经。本病后期，患儿逐渐痊愈，出现热退阴亏表现，当以滋阴和血为主，沙参麦冬汤合四物汤加减调和善后。沙参麦冬汤祛和中化湿之扁豆、清肺燥之桑叶，加健脾之神曲，与四物汤合用，清热滋阴，补血活血，在疾病后期达到使热耗之阴液得平，养血以扶正的目的。

5 讨论

小儿急性附睾炎属中医“子痈”范畴，是引起急性阴囊疼痛的病因之一，及时辨别病因，明辨病情，对疾病的治疗及预后非常重要。因小儿不能确切表达自己的感受，“小儿多未能言，言亦未能信”(《小儿药证直诀》)，与成人相比，疾病表现于外的症状及体征难以把握，故对于儿科医师来说，全面的查体及诊疗思路，对该病的诊疗，尤为重要。西医对于小儿急性附睾炎的治疗多为抗生素的经验性应用，但有部分患儿临床感染证据不足，抗生素的合理应用及寻找其他相关证据支持，有积极意义。与成人相异，小儿病因六淫、食伤等因素多见，小儿“稚阴稚阳”之体，脏腑娇嫩，形气未充，年龄越小，这种表现就越突出，从而形成了小儿的御邪能力较弱，抗病能力不强，容易被外邪所伤，出现病情多变而传变迅速的特点[10]。加之小儿心肝常“有余”，病程中“热性”多显，心热可迫血妄行，使肝血无充，风热相煽[11]，易从“火化”，当从心肝论治，宜导赤散合龙胆泻肝汤加减，随证而施。