咽喉反流性疾病的中医辨证思路*

李云英 周世卿 周凌

咽喉反流性疾病（laryngopharyngealreflux disease,LPRD）是耳鼻咽喉头颈外科常见疾病，是近年耳鼻咽喉科的研究热点。是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位（包括咽、喉、气管、鼻腔、口腔、肺等），引起一系列症状和体征的总称。临床表现为咽喉部异物感、持续清嗓、声嘶、发音疲劳、咽喉疼痛、慢性咳嗽、呼吸困难、喉痉挛、哮喘等症状,以及声带后连合区域黏膜增生、肥厚,声带弥漫性充血、水肿,严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等喉部症状和体征[1，2]。

中医古文献中虽未有咽喉反流性疾病的病名，但根据其临床表现，本病当归属“喉喑”、“声喑”、“喉痹”、“吞酸”等范畴。中医药治疗本病疗效确切，运用合理能够缩短疗程，提高疗效，减少不良反应。笔者从事中医药治疗耳鼻喉疾病多年，现将反流性咽喉疾病中医辨证思路简述如下。

1 病机分析

咽喉反流性疾病其病位在喉、胃，关联脏腑主要有脾、肝、胆、肺。《普济方·卷六十·咽喉门》载：“夫咽喉者，生于肺胃之气也，主通气水谷，胃气道路，故为胃之系。”胃主受纳及腐熟水谷，为水谷之海，以降为顺；脾主运化水谷精微，为后天之本，以升为健，喜燥恶湿；咽司吞咽，上通口鼻，下接食管，直贯于胃，是水谷饮食入胃的通道；喉亦是饮食水谷进入胃的重要关隘，咽喉功能正常，是脾胃正常运化的前提，保证运化有源头。而脾胃运化有常，升降有司，输布津液上承咽喉，相辅相成，共主运化水谷精微，构成后天之根本。《诸病源候论》言“咽喉者，为脾胃之候”。咽喉部的症状、体征是脾胃功能的外现，咽喉病变一定程度反映了脾胃功能的失调。

肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，对胃液和胆汁的分泌和输布起到重要的调节作用。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝气畅达则气机和调，消化液分泌有度，分布合理，并可促进脾胃运化，咽嗌通畅，若肝气升散太过或郁而不达，使肝逆犯胃或木不疏土，致胃气上逆，气机壅滞，气郁生痰则发为本病。

肺主气、宣发肃降，对全身气机和津液的运行有重要调节作用。《诸病源候论》云：“咽中如有炙脔者，此时胸膈痰结与气相持，逆上咽喉之间结聚。”肺气宣肃有常则全身气机通调和畅，若肺气不利，升发太过或肃降不及，津液输布、代谢失常，则有气机上逆、水停生湿聚痰等之变，故有反酸、烧心、喉异物感、咳嗽等症；肺气虚弱则声门鼓动乏力，出现声嘶，气怯等症状。

故因饮食不节、烟酒无度灼伤胃经；或情志不遂，思虑过度，以至肝胆失于疏泄，横逆犯胃；或素有胆疾，胆邪犯胃，湿热中阻，上逆呕苦；或外邪侵袭，客于胃络，肺失宣降，均可导致胃液上逆而成本病。治疗可通过调节肝、胆、肺气机，各司其职，保证脾胃升降有度[3，4]。

2 辨证论治

2.1 肝郁脾虚，气滞痰阻证

证见声嘶，喉部梗阻感、异物感，嗳气呃逆，痰多口腻，胸肋胀闷、喜叹息，郁郁寡欢，情志波动可加重喉不适、嗳气泛酸等症状，纳差，大便稀溏或先干后溏，舌质淡红有齿痕、苔薄白，脉弦滑。喉镜下见喉黏膜特别是披裂、后联合区域充血水肿，声带肥厚、增生。治以疏肝行气解郁，健脾化痰降逆为法。肝郁偏重者方选柴胡疏肝散合越鞠丸加减。脾虚偏重者可选半夏厚朴汤、逍遥散合旋覆代赭汤加减。

2.2 胆胃不和，痰热内扰证

证见声嘶且喉部疼痛、烧灼感，口苦咽干，胃脘胀满嘈杂，嗳气泛酸，呃逆频频，饮不解渴，或咳嗽黄痰气急，急躁易怒，大便干燥，舌红、苔黄腻，脉弦数。喉部检查见披裂、后联合区域充血、红斑，色鲜红，局部水肿、肥厚，呈典型“后部喉炎”表现，范围波及较广，可达杓状软骨中部表面和杓会厌区域，甚至见声带及气管内黏膜广泛水肿。治以辛开苦降，利胆和胃，清热化痰。方以左金丸合半夏泻心汤合清气化痰丸、温胆汤加减。

2.3 肺脾气虚，痰浊上犯证

证见音哑声怯，疲乏无力，清嗓频频，咳吐黏痰，胸闷呕恶，时吐清水，嗳气吞酸，食欲不振，胃脘隐痛，肢冷畏寒，大便溏薄，舌质淡胖、苔水滑，脉沉细弱。喉镜下见喉部黏膜水肿而充血不明显，声带肥厚或可见声带息肉呈淡白或呈透明状，黏膜及声带多有黏液附着，黏液量多、质黏稠，色白或灰。治以健脾益肺，行气化痰为法。方选补中益气汤或香砂六君子汤合二陈汤加减。香砂六君子汤健脾祛湿、行气止呕，适合于脾胃虚寒、气虚气滞、痰湿中阻证。本方与行气化痰药物相配伍，补气而不滞气，行气而不耗气，有助脾胃升降运化。如若患者常出现少气，声音低怯等伴肺气不足之表现则酌情加人参叶、黄芪、五指毛桃等补益肺气，利喉开音。

2.4 久病入络，痰瘀互阻

证见声嘶、反酸嗳气反复发作不愈，喉部刺痛感、梗阻感，喉中有痰而又咳之不畅。查体见喉部黏膜充血而色黯红，毛细血管扩张，室带肿胀肥厚、增生隆起，声带肥厚或可见息肉，色泽鲜红色或黯红色，或有瘀斑瘀点，苔白或微黄，脉弦滑。治以活血化瘀，疏风通络，祛痰开音。方选会厌逐瘀汤合二陈汤加味。痰浊偏重者，常加猫爪草、僵蚕化痰散结、解毒消肿；血瘀偏重者，酌加丹参、鳖甲、郁金等，活血散瘀行气。

3 随症加减

笔者认为，咽喉反流性疾病的治疗，要重视病因，掌握病机，了解病程之虚实为关键。临床上，除辨证遣方外，还要重视随症加减。

“脾主肌肉”，宜加健脾益胃中药的使用如黄芪、党参、白术、茯苓、淮山等，以加强胃动力，促进胃排空。胃为腑脏，腑脏“以通为用”，如患者有大便不通，需加通腑之大黄、枳实、瓜蒌等药物。又“脾主升清，胃主和降”，如脾胃升降失常，胃气上逆，故适当使用降逆（气）药，寄望可减少反流物上逆之效。鉴于本病为酸反流致病，而中药制酸药物如煅瓦楞、海螵蛸、珍珠母、白芨等富含碳酸钙，能中和胃酸，适量使用可治酸之标症。本病亦涉及肝胆，常用疏肝和胃之药能起到“先安未受邪之地”的效果。另外，如为肥胖之人，由于腹压高，胃排空难，易生痰湿，对此类患者应酌加使用化痰祛湿药物。最后，应善用利咽喉之药物如射干、马勃、山豆根、乌梅、蝉衣、玄参、麦冬、桔梗、甘草等，可以促进咽喉部黏膜的修复[5，6]。