小颏畸形的治疗进展

2019-01-04中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形六科北京100144

中国医疗美容 2019年1期

（中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形六科，北京，100144）

颏部属于下颌骨的一部分，与前额和外鼻共同构成面部的主要轮廓，对协调面下部的比例起重要作用。小颏畸形是由于发育不良或外伤等原因导致的颏部形态异常，短小及后缩的颏部是其主要特征，可同时存在咬合关系异常，也可伴有小颌畸形、下颌角肥大及半侧颜面短小等问题，属于最常见的颏部畸形[1]。严重的小颏畸形会影响面部整体美感，需行手术治疗。笔者现就小颏畸形的分类及其手术治疗的进展做一综述。

1 小颏畸形的分类

根据是否存在咬合关系异常，颏部畸形于1991年被McCarthy等[2]分为两类。前者是下颌骨畸形，颏部形态正常，但咬合关系异常，多呈Angle II或III咬合关系；后者是单纯颏部畸形，咬合关系正常，但颏部形态异常。其中小颏畸形属于后者，根据其矢状及垂直方向的变化，又被分为矢状径减小而垂直径正常；垂直径减小而矢状径正常；矢状径和垂直径均减小以及矢状径减小但垂直径增长等4类。由于该分类复杂且不适合临床应用，故其意义不大。1995年，Guyuron[3]提出了一种可用于临床指导的分类，该方法将颏部畸形分为7类：Ⅰ型，巨颏；Ⅱ型，小颏；III型，联合型；Ⅳ型，颏偏斜； V型，颏下垂；Ⅵ型，假性巨颏；Ⅶ型，假性小颏。其中，最常见的是Ⅱ型小颏畸形，其又可分为三种类型：前后向异常，垂直向异常，前后和垂直向均异常。该分类法包含了颏部各类软、硬组织畸形，可用于指导手术方式的选择。然而，上述分类主要着重颏部的矢状及垂直向的问题，对于颏部的正面形态则没有关注[4]。临床上，颏正面过宽或过窄也属于颏部畸形的一种，近年来越来越多的求美者开始关注颏正面过宽或过窄的问题，因此更完善的分类应将其包含在内。

2 小颏畸形的手术治疗

颏成形术属于发展较早的颌面外科手术之一，其手术方式也较多。目前，小颏畸形的手术治疗方法主要包括假体植入隆颏术、骨性颏成形术以及自体骨移植隆颏术等。

2.1 假体植入隆颏术

假体植入隆颏术的适用范围主要是轻度至中度的Ⅰ型和Ⅳ型的小颏畸形，可用于治疗矢状方向轻至中度的不足（≤10 mm）、垂直方向小于4 mm的不足以及颏唇沟较浅的患者[5]。当植入物过大(≥10 mm)时，软组织无法完全包裹假体，颏肌运动时的牵拉作用将导致假体移位，同时增加了假体对骨面的压力，导致骨吸收。因此认为，严重的小颏畸形患者更适合骨性颏成形术[6]。除了改善矢状向缺陷外，假体经过适当的放置可作为下颌骨下缘的延续增加颏部垂直高度，但若垂直向增加过长，将导致颏下缘形成台阶状畸形，因此假体对小颏畸形的垂直长度的改善也有限。此外，该术式也不适合颏唇沟变深型小颏畸形。颏唇沟较深时，假体过厚会导致其过分前突，进而加重颏唇沟的不自然形态。相较截骨颏成形术，假体植入术难度较小，可在局麻下完成，并且不需要复杂的手术器械，手术风险低，时间短，损伤轻，术后恢复快，发生严重并发症的几率小，但术后常出现假体移位、假体下骨质吸收等现象。

理想的假体应符合以下特征：易于成型，易于放置和移除，与骨表面贴附好，良好的组织相容性和抗感染能力等。医用固体硅胶、聚乙烯（Medpor）和聚四氟乙烯（e- PTFE）是目前最常用的三种隆颏材料，其分别有各自的优缺点，但符合完美标准的植入材料仍有待进一步开发。最先被用于隆颏术的材料是硅胶。硅胶是一种不能被吸收的惰性材料，具备良好的组织耐受性和稳定的术后效果，植入体内后，纤维组织可形成包膜包裹假体，当有移除的需求时，通过打开包膜即可轻松取出假体，但缺陷是容易发生假体下骨吸收以及假体移位[7]。植入硅胶术后最常见的并发症是骨质吸收，这可能是由于硅胶与骨界面之间的贴合不够紧密，二者在颌部运动时互相碰撞，引起骨吸收。此外，植入硅胶术后都有不同程度的假体移位，主要原因是术中剥离范围较大，未固定假体或将假体固定在浅层骨膜，颏肌的牵拉作用，假体与骨表面附着较差以及软组织不能长入硅胶等。相较于硅胶假体，e- PTFE和Medpor是可以生长软组织的多孔聚合物，该特性可使假体紧密与邻近组织结合，无明显包膜包绕，骨吸收及假体移位现象显著减少，但出现问题时也难以取出。对于中重度小颏畸形的患者，硅胶和Medpor的治疗效果均不佳，而e- PTFE的材质较两者都软，故与颏骨贴合程度更好，植入颏部后填充效果完美，假体在很大的压力下也不易移位，因此更适用于无法接受骨性颏成形术的中重度小颏畸形患者[8]。但e-PTFE本身也存在感染、收缩变形等缺点。虽然e-PTFE的感染率比硅胶更高，但其仅占隆颏术中感染率的0.62%[9]，仍算是较可靠的假体材料。 Medpor可允许足够的纤维组织长入，血管化更好，因而抗感染能力强，也更适合手术后移位或骨吸收需要更换硅胶假体者，以及骨性颏成形术后矫正不彻底，但拒绝二次手术，或二次手术后仍无法取得更好的效果者[10]。Medpor的材质较硬，术中可用钛钉将其固定，可进一步减轻假体-骨界面的应力，降低骨吸收。通过对植入Medpor的患者进行为期6年的随访研究，M Yaremchuk[11]发现经重建的颏部在手术6年后外观稳定，且不存在功能障碍、感染和纤维挛缩等问题，故其认为Medpor是首选应用于隆颏的材料。

手术操作的关键步骤如下。(1)切口选择。目前，最常用的切口是经口内粘膜途径，可隐藏切口位置和术后瘢痕，主要有早期横切口、环系带U形切口到后来的中位纵切口、口内垂直切口、单侧侧方切口、双侧纵行切口、双侧横行切口等[12-13]。不同的切口设计各有利弊，选择哪一个还要取决于医师的经验以及患者的意愿等。(2)精确的腔隙解剖。过度的腔隙分离会导致假体移位。因此，腔隙解剖范围不宜过大，能保证手术的正常操作即可。(3)假体放置层次。目前一些学者提出将假体的正中联合部分放在骨膜上，而不是在骨膜下，以防止骨吸收[14]。而有学者认为这种关系并不大[6]。(4)假体固定。通常不需要固定假体。如需固定，可将假体缝合到骨膜和软组织上，或用钛钉永久固定（在Medpor中更常见）。(5)软组织缝合与术后辅料包扎。颏肌与粘膜分层缝合。值得一提的是，当选择口内切口时，假体有向上移动的倾向，因此，伤口包扎时加压的方向应为下后侧而不是上后侧。

由于颏部术野暴露清晰，周围无重要大血管，颏部手术极少发生大出血、骨折等严重并发症。与假体植入隆颏术相关的并发症主要是术后骨吸收、假体移位、假体老化、包膜挛缩、假体异物排斥、下唇麻木、瘢痕形成及感染等。手术操作不当或者手术方案不完善是导致术后并发症的主要原因，而假体材料选择和切口设计则是决定手术效果的两个关键因素[15]。有研究表明，无论在隆颏时选择植入哪一种假体，手术后都有皮质骨吸收现象，平均吸收量约为1.25mm[3]。假体植入隆颏术的骨吸收部位在假体下方。通常，假体下的骨吸收程度与假体类型、植入时间和假体大小有关。吸收率：硅胶＞e-PTFE＞ Medpor；植入时间越长，骨吸收越明显；植入假体越大，骨吸收越明显[16]。对比临床上常用的三种假体，硅胶植入术后纤维包膜形成、骨吸收和假体移位的问题不可避免；e-PTFE植入术后骨吸收的发生率低于硅胶，但感染率更高，同时也存在移位和收缩变形等缺点；Medpor骨吸收率最低，抗感染能力强，无明显纤维包膜形成，异物排斥反应少。因此推荐使用Medpor假体作为隆颏的首选材料，以减少术后并发症的发生，达到更好的手术效果。此外，选择合适的切口也能减少术后切口感染、瘢痕形成、下唇功能减退及假体移位等并发症发生。有术者采用口内粘膜垂直切口或者双侧纵切口减小术中剥离腔隙，可有效降低假体移位现象的发生。

2.2 骨性颏成形术

骨性颏成形术（即颏截骨颏成形术）是通过颏部截骨后移位、移除或者增加骨移植材料，来改变颏部大小和（或）形状的方法。1957年，Hofer[17]首先使用经口外入路的途径，通过对颏部截骨后截骨块的移动改变了颏部的形状。1983年，Bell[18]提出了一种新型颏成形术，可保留大部分的软组织蒂，以确保颏部截骨段的血运，减少骨吸收。现今为止，骨性颏成形术已发展为多种不同的术式，可通过对截骨块的移动使颏部向前后、上下以及左右移位，也可通过植骨填充或移除骨段使颏部增高或缩短，临床上可根据颏部畸形的分类及严重程度，选择合适的术式来矫治三维方向上的各种颏形态缺陷，例如巨颏、小颏和颏偏斜等。常用的术式有：颏部水平截骨颏成形术、双台阶截骨术、垂直劈开前移截骨法、盾形截骨术、矢状劈开截骨术。相较于其他术式，骨性颏成形术不但可以更彻底地矫正所有三维方向上的各种颏部畸形问题，还可以作为一种辅助手术与其他正颌外科手术联合进行，还可有效治疗睡眠呼吸暂停综合征[19]，目前已成为颌面外科的一项经典手术。Guyuron等[19]推荐，对于大多数患者及隆颏术失败者应首先考虑骨性颏成形术。针对小颏畸形的治疗，相较于假体植入隆颏术，骨性颏成形术的术后效果更稳定，复发率低，更具多效性，不但可以纠正任何程度的矢状向缺陷，还可以纠正假体不能解决的垂直向缺陷和不对称畸形；但其缺点是具有较大的创伤和较长的手术时间，术中损伤血管、发生呼吸道窘迫的风险增加，并且所需手术器械复杂，麻醉及固定材料的费用较高。

术前对患者进行全方位的颏形态综合评估，是颏成形术达到满意术后效果的前提。颏部形态的综合分析需考虑到整个面部比例的协调性，不但要明确颏部畸形的类型和严重程度，同时也要考虑到颏部同鼻子、下唇的相对位置，还需注意颏唇沟的深度以及颏颈角的形态等。在面下部的美学分析中，临床上最广泛使用的是连接鼻尖点和颏前点的假想审美平面，即 Richett’s平面，由美国正畸学家 RM Rickett在1982年提出。正常情况下，上唇和下唇应分别位于该平面后方4 mm和2 mm处。术前理想的手术设计对术后实际效果至关重要，不仅要精确计算颏部在矢状方向和垂直方向上的缩短距离，以此确定截骨段的移动范围和方向，还需注意鼻尖、下唇与颏部的协调性，使三者的关系与Richett’s审美平面吻合。此外，每种类型的小颏畸形可依照颏唇沟和颏颈角的形态进一步分为3种亚型：颏唇沟的变深、变浅和正常态，这对于指导小颏畸形的治疗至关重要。有学者指出，维持颏唇沟深度不超过5-6 mm是最合适的状态[20]。针对颏唇沟加深的问题，需要减少矢状向上颏前移的距离，并增加垂直向颏延长的距离；而针对颏唇沟变浅，需要增加矢状向上颏前移的距离，但移动范围不应超过矢状下切牙前缘，同时还要注意保证颏部与鼻尖、下唇之间的位置关系。

手术基本步骤包括：（1）软组织分离。骨膜下剥离范围满足截骨需要即可，避免颏部软组织下垂的同时也能确保截骨段的血运良好。（2）截骨线设计。截骨线应位于双侧颏孔下方并平行于下颌平面，距颏正中下缘约10mm。注意避免损伤下齿槽神经。（3）骨移植。水平截骨后，截骨块下移前徙，骨断端间隙可采用自体骨、珊瑚或人工骨粉等填充，自体骨可取自同期下颌角手术截取的骨块[21]。(4) 固定。截骨后，将截骨块移动到适当位置，使用钛板或钢丝行坚强内固定，并使用磨头适当磨改截骨过渡处。

骨性颏成形术的相关并发症主要包括出血及血肿、神经损伤、截骨段缺血性坏死、术区感染及软组织下垂等。截骨术后需警惕口底血肿的发生，因其可造成舌体抬高以及张口受限，导致通气道梗阻等急症发生。为有效避免此风险，术后可常规留置引流管24-48h。术后下唇、牙龈等感觉消失多由术中牵拉神经过度从而引起暂时性颏神经麻痹所致，一般不超过12个月即可恢复[22]。而永久性神经损伤则可能是截骨线位置偏高对下牙槽神经造成的直接损伤。一般认为，颏孔下5mm截骨较安全[16]。为做到术中更好的保护下牙槽神经血管束，术前可提前运用曲面断层片、CT三维成像等了解下颌管的走行。此外，术中还应避免骨膜下软组织剥离范围过大，以防止颏部软组织下垂，同时可保证截骨段的良好血供，减少骨坏死的发生。

2.3 自体骨移植隆颏术

自体骨被认为是隆颏术最完美的填充物，具备良好的组织相容性，并且无排斥反应，感染率低。常用的自体骨主要是下颌骨外板、肋骨及髂骨。但由于大多求美者不能接受其额外增加的手术瘢痕，所以临床应用并不广泛，受术者明显少于假体隆颏术。当下颌角肥大合并小颏畸形时，下颌角截骨整形术和自体骨移植隆颏术可同期完成，因而成为一举两得的术式。目前，将下颌角弧形截骨术、下颌角外板劈开截骨术截取的骨块应用于隆颏术在临床已较为普遍[23]。自体骨隆颏术与假体隆颏术的适应症相同，只能矫正矢状方向的小颏畸形，加之受自体骨块厚度的限制，故只适用于轻度的Ⅰ类和Ⅳ类小颏畸形。此外，游离植骨术后会有不同程度的骨吸收。一般认为，移植骨与受体区域的附着程度，移植骨的固定以及受体区域的血运等都是影响远期骨吸收的因素。由于骨吸收量不确定，骨移植术后长期效果也不确定，因此影响了该术式的普及。但也有研究显示，依据术后随访观察，患者的颏形态和X线片均提示术后骨吸收并不明显[24]。Whitaker等[25]将下颌角骨片移植于颏部截骨术后的骨断端间隙，远期随访发现骨碎片很少被吸收，并且认为可能存在“生物屏障效应”。

3 数字化技术的应用

近年来，数字化技术的应用为术前手术设计及术中手术操作提供了更优化的选择。应用计算机辅助设计与制作（computer-aided design and computer-aided manufacture，CAD/ CAM）技术可成功制造出用于矫正小颏畸形的个性化假体[26]，不但可以在术前进行精确的手术设计，还可以节省术中假体雕刻的时间，使假体隆颏术变得简单易行，同时术后颏部外形和功能恢复也更理想，提高了医患满意率。此外，个性化的假体应用于隆颏可进一步增加假体和骨面之间的贴附，这可以有效降低术后一些并发症的发生率，比如术后骨吸收和假体移位现象。

在过去，骨性颏成形术主要依赖于外科医师在术式选择、术中截骨线设计以及截骨块的移动等问题上的经验进行，并没有形成规范化和标准化的手术操作流程。而且术中应用钛钉钛板固定时，即使轻微的晃动都容易造成截骨块的移位和偏转，使手术效果大打折扣。因此，为了使手术能达到精确、微创和理想的术后效果，需要严谨的术前设计，精确的术中控制和可靠的术后预测[27]。随着计算机辅助外科手术模拟（computer-aided surgical simulation，CASS）技术的发展，外科医师可在计算机上精确测量颏部需要在各三维方向上移动的方向和距离，对三维模型进行颏成形术的模拟截骨和定位，直至获得最佳的手术效果进而确定最理想的手术方案[28-31]。此外，应用CAD/CAM技术制作的手术导板现已应用于临床，手术导板可指导外科医师准确地进行截骨和移动截骨块[32-34]。目前数字化手术导板系统应用于正颌外科和颅颌面外科的报道越来越多，利用3D打印技术可将计算机辅助设计好的三维模型直接制作出来，从而实现虚拟到现实的转化[35-36]。应用于骨性颏成形术的导板系统，分为截骨导板及定位导板两部分。截骨导板可指导外科医师在术中根据术前设计的截骨线精确截骨。截骨导板上缘的设计可有效保护颏神经，降低截骨术中神经损伤的风险。定位导板能够将截骨块移动到合适的位置，并能使内固定的操作更稳定。二者相结合，极大提高了手术的精密性和安全性。有研究表明，颏成形术手术导板系统能有效地将计算机辅助设计的手术方案应用于术中实际操作，术前规划和术后效果的位移和旋转误差均在临床可接受的范围内[37]。尽管手术导板系统现已成功应用于临床，但该系统仍存在诸多不足。首先，在不放弃使用手术导板的前提下，术中无法对手术方案进行修改；其次，利用三维打印技术制作的手术导板在术中使用时可能会发生一定程度的变形，从而影响术后实际效果。今后还需要进行大量的临床试验研究，进一步验证导板系统的准确性和可行性，及其与传统方法各自的利弊。