烧伤整形植皮患者术后的规范化护理

宗雅慧，郭春萍，候府青

（郑州市第一人民医院，河南 郑州，450000）

烧伤会造成软组织损伤，在严重的情况下可达到肌腱、肌肉、和骨骼的深度，留下瘢痕。 瘢痕组织失去皮肤组织正常结构和生理功能, 如果早期未进行软组织修复，可能会形成瘢痕挛缩, 影响表面外观, 并可能损害肢体功能。植皮可快速愈合创面，减少瘢痕组织，恢复肢体功能，修复瘢痕挛缩引起的外观缺陷和功能障碍，进一步修复患者皮肤的自我保护能力，减轻患者心理压力，最终提高患者的生活质量。因此，它被广泛用于深度超过2度的深度创口和整形手术，通常注重植皮的成功，而忽视术后的规范化护理。如果护理不当，会使患者感到更多的疼痛，增加出血的可能性，甚至引起感染，造成瘢痕增生，肢体功能障碍，影响生活质量。我科从2010年1月到2019年1月，皮肤移植后182例患者进行了标准化护理，效果良好。报告如下。

1 材料及方法

1.1 一般资料

182例中男性107例，女性75例，最小的13个月，最大81岁，平均（42.2±8.9）岁，年龄区间23～51岁，烧伤总面积32%～65%，所有患者在烧伤前均没有严重疾病，基本资料无明显差异，P＞0.05,相对比较均衡，具有可比性。104例取头皮，62例取大腿根部，其余16例取自腹部，腰部及其他部位。在实验中，2例大腿供体区域肿胀，渗血和脓疱，清创换药后愈合。其余8～12d愈合，疼痛在过程中减轻，六个月复诊瘢痕不明显，且柔软。

2 管理方法

2.1 心理管理

烧伤不仅会对患者造成身体创伤，例如毁容、身体功能障碍、瘢痕疼痛、睡眠障碍等问题，还会导致人际交往障碍、缺乏社会适应能力等精神心理疾病。根据流行病学调查，我国烧伤后患者抑郁发生率为30%-62.3%，在烧伤患者康复阶段开展心理社会康复管理十分重要[1]。在植皮过程中，薄皮和中厚皮在植皮后会留下不同区域的伤口[2]。据统计，30岁以下患者70-80%患者有疤痕，肤色较深和疤痕体质的人更容易形成过度疤痕增生。创面感染也会形成疤痕组织，并在不同程度上形成色素沉着，疤痕挛缩和增生会严重影响患者的生活质量和心身健康，同时，植皮后的持续换药、频繁手术，强化治疗措施，卧床和烧伤病房出院将会引起进行性疼痛，沮丧，焦虑及恐惧，可能影响烧伤患者的生活质量[3]。治疗与正在进行的治疗过程中相关的心理困扰会随之产生，患者及家属所经历的社会心理挑战需要专业的评估，诊断，干预，治疗[4]。

2.3 疼痛管理

植皮术后疼痛已经被充分认识，较大的切口更可能对神经和组织造成损害。引起疼痛因素被释放，造成患者疼痛或灼痛。近年来研究强调了烧伤疼痛不同类型评估及治疗的重要意义[5]。文献中主张联合使用药物学和非药物学疗法治疗疼痛，这样综合治疗方案保证在短期和长期治疗中身体和心理上的最佳康复，护理者要对疼痛生理学有一个良好的认识，疼痛性、压力/情绪性途径都会影响大脑皮层的感觉神经，伴随着患者变化的病程、环境和生活障碍都会影响着对疼痛的认识。疼痛并不只是组织出现损伤或由组织损伤程度决定的，更多是患者的自我认知感觉，故与患者的烧伤面积、年龄、文化、痛阈都有关系[6]。剧烈疼痛不但加深患者心理恐惧感，而且通过神经内分泌调节血压、心率和呼吸，从而影响创面愈合，甚至引起急性创伤后精神症状，严重影响患者生活质量[7]。疼痛护理必须规范，掌握镇痛知识，应具有设计合理的表格，记录疼痛病史，疼痛评分，疼痛的部位、疼痛性质以及处理方式，止痛效果，药物的不良反应。采取合理有效的物理镇痛，自控镇痛，晚期镇痛，减轻患者的疼痛，减少镇痛药的剂量。减少镇痛药对呼吸，心血管，消化系统和泌尿系统的并发症，建议用于治疗基层医院的烧伤疼痛。开展镇痛处理，提高患者生活质量[8]。

2.4 出血管理

腹部全厚层皮肤切开很深，可能损伤到较粗血管。薄皮和中厚皮可能导致出血现象。重点是预防，试着在手术前找出是否有出血倾向。取全层腹部皮肤后，严格卧床，敷裹伤口24h。取薄皮和中厚皮后，将供体部位紧紧包裹48小时，并且如果需要，使用弹性绷带来止血。对创面有出血可能的患者，应严密观察生命体征变化，预防感染，随时观察引流液的颜色和数量的变化。出现低血容量症状，如面色苍白，脉搏加快，血压下降，需及时清创，在发现出血后应及时打开敷料，检查伤口，找到出血部位，紧急缝合止血[9]。对于烧伤创面出血，重在预防，术前做好既往病史询问以及查明有无出血倾向，抬高患肢，对于大面积烧伤患者，凝血功能受损，血小板减少，需及早预防性使用维生素K1及止血敏等药物[10]。出血分为动脉出血和静脉出血，需严密观察，区分出血部分，及早防治，注意维持血容量[11-12]。一般正常伤口所植之皮肤，一周后会存活，但仍需要继续用纱布或石膏固定。并限制活动两到三周，以确保植皮后存活。对于慢性病或老年人，因为伤口愈合缓慢，需要很长时间才能修复。皮肤移植后愈合，如果皮肤干燥，使用润肤油。干燥的皮肤不可以强行斯脱，以免造成皮肤损伤出血。若补皮区在下肢者，须卧床休息，不可任意下床活动，须经医师许可方能渐进式下床活动，以防影响皮瓣存活或者加重出血。如果供皮区域在臀部，采取俯卧位并翻身。每个关节的固定必须考虑到康复后的效果。防止过紧或压力不均，试着露出脚趾端 ,以便观察皮肤血运、炎症反应情况[13]。

2.5 营养支持管理

严重烧伤表现为新陈代谢增加和持续的组织消耗。烧伤越严重，患营养障碍的可能性就越大。与此同时，营养不良延缓了伤口愈合。免疫功能下降，感染抗性和组织修复的恶化导致预后不良。因此，对于严重烧伤的患者，提供充足合理的营养支持可以提高烧伤患者的治愈率，减少并发症和缩短病程[14]。营养支持的目的在于为患者提供合适的营养摄入以促进创面的修复，减少肌肉组织丢失。鼓励早期进食，早期应给予清淡易消化的饮食，少量饮食，避免急性胃扩张，腹泻。晚期患者给予高热量，高蛋白，易消化的蛋类，鱼类，肉类等，注意补充富含维生素和蛋白质的食物[15]。对于不同烧伤部分程度的患者，营养支持与监护应有规范的饮食

2.6 感染管理

皮肤是人体最大的保护屏障。当皮肤受损时，失去了对外界的防御功能，创面的渗出液含有丰富的蛋白质，为机体提供了丰富的营养支持，同时湿润的环境利于组织的恢复，但也为细菌的生长繁殖，提供了更多地机会[16]。虽然术中都是无菌操作，但术后不正确的护理方式，来自环境中的细菌，使创面被细菌污染，则会使供皮区感染溃烂，从而形成新的创面，考虑到皮肤再生不良或由于营养不足引起的继发性感染，通常在饮食中加强营养，吃一些清淡的食物，在进行抗感染治疗[17]。若宝宝发生植皮术后感染，则先可以用生理盐水冲洗，涂擦碘伏，饮食以高蛋白，易消化为宜。术后管理：（1）空气消毒，每天至少用空气消毒器消毒1小时。（2）严格的消毒隔离系统和无菌技术操作，切断一切感染源。（3）植皮的肢体要制动，为了防止运动影响植皮后的皮肤生存，应保证静脉回流顺畅。保持敷料清洁干燥。始终观察伤口的存活，如皮下脓液，应切成小口排脓，避免挤压;如果皮肤坏死，应该及时清除坏死的皮肤[18]。

2.7 对症管理

在术后踝关节移植的早期阶段，上臂应外展超过90°。切口愈合后，可在白天进行积极的功能锻炼。被动支架固定或夜间休息适当约束，为了防止疤痕和再次挛缩[19]。手足瘢痕挛缩整形手术后，患肢应抬高30°-60°，超过心脏水平，密切观察患者指尖（脚趾）的血液供应变化，水肿和神经感觉没有异常，在测量患者的血压时应避免手术肢体。以免影响患肢的血液供应，保证测量的准确性[20]。肘部瘢痕挛缩，咽窝瘢痕挛缩整形术后需将肢体伸直、平行抬高30°-45°以确保功能位置，在咽窝皮肤存活后，不建议在早期起床，以避免伤口在活动期间磨损，一般来说，需要在床上休息一周，然后才能散步。肛门和会阴部瘢痕挛缩整形手术后，切口很容易被粪便和尿液污染。因此，患者在手术后给予流体或无渣饮食1周。术后留置导尿管3-4d。在拆线之前，先服用缓泻剂并尽量减少排便。之后，必须及时清洁以避免污染切口，并在手术后约10天拆线。在缝合线移除后2周起床，并在晚上使用仰卧位或俯卧位，双下肢外展，以对抗瘢痕挛缩的形成[21]。

2.8 出院指导

皮肤移植后，手术时间通常为术后2周，如果恢复良好，患者可以出院。不完全愈合的伤口应该用局部敷料治疗，以保持伤口干燥。防止感染，较小的缺陷可自行愈合，但是大一点的伤口最好等完全愈合后在出院。出院后的家庭护理对于预防和减少肢体功能障碍和皮肤色素沉着至关重要。皮肤移植后饮食调养的原则是给予高蛋白，高热量，维生素含量高，脂肪适中。需要增强身体的抵抗力，减少感染机会，确保皮肤移植后患者的康复。皮肤移植区域的色素沉着，取决于皮肤的位置，厚实和患者的肤色。让患者吃更多含胶质的食物，如猪蹄等，这类食物含有较多的胶原蛋白，滋养肌肤。新愈合的皮肤更加细腻，很容易损坏。在日常生活中，有必要避免在狭窄的空间内做家务，防止桌子和橱柜等硬物撞击皮肤移植区域。新的皮肤移植区域血液循环不良，紫外线辐射容易出现色素沉着，有必要防止夏季过度日晒。外出时戴太阳帽或遮阳伞，以避免色素沉着和变黑。冬天保暖，防止冻伤。皮肤移植区域的皮肤比正常皮肤差，易于干燥。皮肤移植后3至6个月，皮肤的柔软度逐渐恢复，可以使用营养和防晒的护肤品（可在商店购买）。科学的家庭护理对于手术的效果尤为重要。因此，患者的家属和人必须了解皮肤移植的家庭科学护理，可以大大提升手术的效果。

3 讨 论

皮肤移植将皮肤从健康皮肤（供体区域）移除，并覆盖去除瘢痕的区域（接收区域）以促进伤口愈合。促进伤口愈合是烧伤治疗领域的一个热门话题，重视植皮患者的规范化管理，尤其对是大面积深度烧伤患者，对提高治愈率和生存率至关重要。植皮后创面污染、坏死和渗出有利于病原菌的生长。此外，身体的抵抗力显着降低，因此伤口易受感染。并且可以发展烧伤败血症。注意并加强对供体部位的护理可以减轻患者的疼痛。加快创口愈合。在烧伤患者植皮术后，患者的康复包括生理，心理，社会多方面的治疗手段，理想状态下，烧伤科，美容科，营养科，康复科，精神科，身心科等多专科医护人员共同参与康复治疗计划，直到患者能够回归社会。综上所述，实施规范化管理对植皮手术患者护理具有很好的效果，值得在临床上推广。