逆行撕除翼状胬肉联合角膜缘干细胞连续缝合移植手术的临床分析

汤 如, 施光明, 刘志芳, 景彩虹, 郑洁琼

（丹阳市人民医院/南通大学附属丹阳医院/南京医科大学康达学院附属丹阳医院眼科，江苏 镇江，212300）

翼状胬肉是眼科门诊常见的眼表疾病之一，俗称“鱼肉”。有研究表明该致病因素可能与日光照射、沙尘等的长期慢性刺激有关，患者经常有局部慢性充血和异物感等不适表现，从而影响患者的日常生活和眼部美观［1］。近年来，随着翼状胬手术方式的不断研究和改进，角膜创面的损伤和复发率越来越低。本研究采用逆行撕除翼状胬肉联合自体角膜缘干细胞连续缝合移植手术治疗翼状胬肉，取得了较好的临床效果，现将分析结果报告如下:

1 对象和方法

1.1 一般资料

收集2016－04 /2018－06 在我院眼科就诊的翼状胬肉患者46例69眼，其中男13例20 眼，女33例49眼，年龄55～71岁。所有患者均明确诊断为原发性翼状胬肉，胬肉头部侵入角膜2～4mm，我科采用逆行撕除翼状胬肉联合自体角膜缘干细胞移植手术治疗翼状胬肉。

1.2 方 法

1.2.1 术前准备 术前2-3d所有患者的手术眼均滴左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥），一日四次。

1.2.2 手术方法 奥布卡因（倍诺喜）滴眼液表面麻醉2-3次，开睑器暴露术眼，抽取少许2%利多卡因局部浸润麻醉，在距角巩缘约5mm胬肉颈部处纵行切开球结膜，伸入胬肉底部，钝性分离使胬肉组织与巩膜分开至鼻侧半月皱襞处，注意勿伤及到内直肌，剪除胬肉体部和结膜下肥厚组织，棉球压迫巩膜止血，必要时予以烧灼，再用有齿镊提起胬肉颈部断端，沿角巩缘逆行钝性剥离头颈部， 少许残留组织用刀片缓慢刮除或有齿镊撕除，嘱患者下方注视，少许2%利多卡因注射使球结膜球型隆起，取上方与裸露巩膜大小接近的球结膜上皮移植片，并带有1mm宽的透明角膜缘组织，将角结膜移植片缓慢移动平铺至裸露的巩膜创面区，使移植片的角膜缘与植床的角膜缘相吻合，然后用10-0非吸收缝线在近角膜缘一角处带浅层巩膜固定缝合一针，后向鼻侧连续缝合直至角膜缘对侧另一角处，使移植片服帖，修建多于球结膜，用0.9%氯化钠注射液冲洗眼表，最后用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼包扎。叮嘱患者勿揉术眼。

1.2.3 术后处理 术后第1d 打开纱布换药后开始滴妥布霉素地塞米松（典必殊）滴眼液和重组人表皮生长因子滴眼液，各一日四次，滴眼一周后典必殊减为一日三次，以后逐渐减低次数直至停药，术后1周拆除球结膜缝线。术后隔天裂隙灯下观察角膜创面恢复状况，术后3-12mo随访观察胬肉复发情况。

2 结 果

2.1 疗效评价标准

治愈: 结膜无充血，平坦，移植片存活无移位，角膜创面上皮覆盖，无翼状胬肉组织和纤维血管增生;

复发: 结膜充血，肥厚，角膜创面有纤维血管组织增生。

2.2 角膜创面恢复时间

10g/L荧光素钠角膜染色检查，所有手术患者的角膜创面在术后4-8d修复，侵入角膜的胬肉组织已刮除干净。

2.3 移植片存活情况

术后1周移植片呈淡粉色，稍水肿，缝线无脱落，1月后贴附巩膜无移位，外观改善。

2.4 胬肉复发情况

随访观察3-12mo后，发现2例患者结膜充血肥厚，角膜创面有纤维血管组织增生，复发率为2.9%。

3 讨 论

翼状胬肉主要是受外界刺激因素而引起的一种慢性炎症性病变，单眼或双眼发病，因其形状酷似昆虫的翅膀而名，不仅会引起眼部刺激症状、外观缺陷，还会造成一定的视力障碍。其发病因素尚不明确，有人研究可能与外界抗原组织引发的变态反应，结膜组织的增殖变性弹力纤维发育异常，角结膜连接处的非感染性炎症等因素有关［2］。常用的翼状胬肉防治方法有药物和手术治疗两种方法，对于静止型的患者，胬肉头部未侵入角膜，具备无增生肥厚的且无视功能障碍的，可无需治疗，注意定期随访，但合并慢性结膜炎者，可给予局部抗生素和糖皮质激素滴眼液滴眼；对于进展型胬肉或胬肉头部已侵入角膜影响视功能或美观时，需到医院进行手术治疗，然而目前如何降低手术复发率仍是临床医师需要探讨的重要话题。传统的单纯胬肉切除组织手术，术后复发率较高［3］，可能仅适合于静止型的高龄老年人。近年来治疗翼状胬肉的手术方法主要有翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植手术，联合羊膜移植手术，联合自体球结膜移植手术，联合黏膜移植手术等，也有报道［4］在此手术基础上联合丝裂霉素治疗翼状胬肉。术中用药较术后用药更为安全，浓度和时间若掌握不当反而会引发角膜穿孔、巩膜坏死等严重并发症［5］致外观严重缺陷。目前临床上较多关注于角膜缘干细胞，角膜缘是角膜和结膜、巩膜交界部分，与角膜鉴别的标志是Bowman氏膜的终点处，角膜缘干细胞有着很强的自我增殖更新和细胞分裂能力，存活的移植片可通过迅速地分裂增殖，有效的促进角膜上皮覆盖手术创面，不但缩短了角膜上皮修复时间，还可阻止结膜上皮细胞移行至角膜表面，抑制新生血管的爬入和角膜上皮的结膜化，从而降低了胬肉的复发率［6］。Malek［7］等观察了联合角膜缘干细胞移植手术治疗翼状胬肉，其复发率和角膜上皮恢复时间均有效降低。聂爱芹［8］等研究表明，翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞手术的术后复发率较联合羊膜移植手术低，它们均可降低翼状胬肉的复发率，两种手术方式各有千秋，也有研究发现［9］，该两种手术方式在预防复发性翼状胬肉的治疗中无明显统计学差异。

然而对于有些基层和县级医院来说，羊膜的取材和保存有着一定的弊端，术后溶解，早期脱落等都会影响到羊膜本身的基底膜作用效果，目前临床上对于化学伤的患者运用羊膜较为广泛，它可有效减轻炎症反应和促进角结膜的上皮化［10］。我们取材自体角膜缘干细胞没有异体排斥等不良反应，安全性较高，对于初学者来说手术难度不大，注意角膜缘干细胞的取材，结膜钝行分离越过Vogt栅栏组织即可，避免过度损伤角膜组织，移植片要尽量菲薄，尺寸以覆盖裸露巩膜区为佳，动作要轻柔防止撕裂，因上方球结膜可自我移行生长无需处理且不影响美观。

原发性翼状胬肉的生长特性主要是从鼻侧角巩缘沿着角膜上皮和前弹力层之间向角膜中央生长，其头部组织较薄，夹取易碎，且与角膜前弹力层粘附紧密，而颈部组织较肥厚，与角膜缘粘附疏松，我们遂采取逆行撕除法使胬肉轻松的从角膜上剥离下来，有效的缩短角膜创面修复时间。传统的顺行剥离法从头部剥离，第一刀下去如果深度掌握不佳，特别是头部已经遮盖瞳孔缘的大胬肉，很容易造成角膜创面不平整引起大散光和基质层损伤，从而导致角膜白斑严重影响美观 。李静［11］等比较了治疗翼状胬肉的顺行和逆行撕除法，结果表明逆行撕除法可以明显缩短手术时间和促进角膜上皮修复。杨英［12］等研究表明，逆行剥离法治疗翼状胬肉，剥离效果佳，操作易学，可替代顺行切除法。我们遂采用的逆行撕除法是在靠近胬肉体部剪断，用镊子可以抓取更多颈部残留组织，先处理胬肉体部，防止减除体部组织结膜断端出血影响操作视野，再处理颈部和头部，沿着胬肉生长方向逆行撕离胬肉头部，残留少许组织可用刀片轻轻刮除或用有齿显微镊慢慢清除，尽量少用刀片逆行刮除，刀刃尽量与角膜表面垂直刮除，防止锋利刀片剖切角膜引发严重的角膜感染，在整个逆行撕除过程中，初学者尤其在角巩缘处要注意动作轻柔，防止角膜穿孔。

有研究报道通过不同的缝线、不同的显微缝合方法、纤维蛋白粘合剂替代缝线、佩戴软性角膜接触镜对翼状胬肉术后患者舒适度和角膜创面的恢复有着直接的影响。姚春芽［13］报道，在治疗翼状胬肉手术中，观察组用10-0 非吸收缝线连续缝合，对照组予以8-0 可吸收线间断缝合，术后观察组患者舒适度更佳，结膜愈合时间和水肿消退时间均较对照组降低。孙红艳［14］认为，翼状胬肉术中使用人纤维蛋白粘合剂代替缝线固定移植瓣的患者术后眼部表现评估处于优势地位，不仅缩短了手术时间，还明显改善了眼部不适感，但也有人认为，纤维蛋白粘合剂乃血液制品，是否会传播血液疾病；术中未缝合固定术后是否稳定；移植片是否裂开移位等问题还有待进一步临床研究探讨［15］。角膜软性接触镜近些年来已广泛运用于眼表疾病治疗中，它具有高透氧性，促进角膜上皮恢复，加强药物的作用时间，减轻角膜刺激不适症状的作用。熊毅［16］在翼状胬肉手术后运用角膜绷带镜，明显改善了患者术后的舒适度和缩短了角膜上皮恢复的时间。当然在运用过程中，和患者宣教术后护理等方面尤其重要，患者揉眼易脱落，增加额外费用等需和患者充分沟通。我们采用10-0缝线连续缝合球结膜的方法减轻患者的异物感，并在移植片中央缝合一针固定于巩膜上防止移位，术后一周拆除缝线，消除了可吸收缝线可能带有的线结反应。

所以，本临床报道联合以上三种方式治疗翼状胬肉69例，术后角膜光滑，结膜无充血肥厚，明显改善外观，且仅2例复发。另外，在临床手术过程中，我们也总结了一些治疗经验：1.术前患者基础疾病需控制良好，如血压、血糖平稳方可手术，口服抗凝药患者需在内科医生的指导下停药稳定后进行手术；2.术前抗生素滴眼液滴眼减轻炎症反应以防术后炎症反应较大导致持续结膜慢性充血影响外观；3.考虑日后患者有内眼手术可能，术中结膜瓣取材尽量远离内眼手术切口位置的球结膜；4.手术中可以做角膜大小湿润棉片覆盖角膜防止其干燥；5.术中取上方移植片，利多卡因局部麻醉时注意层次的分离，可挑起球结膜注射直接使结膜上皮和筋膜组织分离以获得较为菲薄的移植片，在移动过程中注意防止翻转以免正反面搞混，若为较厚的移植片易导致结膜囊肿和局部肥厚水肿影响美观；7.移植片覆盖巩膜裸露区，固定在角膜缘外1-2mm最佳；8.术后规范滴眼液滴眼，避免再次接触紫外线灯等户外刺激。

通过上述研究观察，我们采用的逆行撕除翼状胬肉联合角膜缘干细胞连续缝合移植治疗翼状胬肉，术后角膜上皮修复快，复发率低，改善美观，并发症少，可在临床上广为运用。