重庆地区123例静脉注射吸毒的HIV/HCV共感染者临床特征分析

刘 敏，鲁雁秋，李奇穗，何小庆，李同心，王 静

目前HIV、HCV 2种病毒感染均无有效的疫苗可预防，静脉注射吸毒（吸毒）者发生HIV、HCV的感染率不断上升。据统计，全球约有1600万吸毒人员，其中约18.8%为HIV感染者[1]，吴国辉等[2]指出重庆地区吸毒人群中HCV感染的发生率为83.2%，HIV/HCV共感染的发生率为3.8%。HIV/HCV共感染的吸毒人群临床症状复杂多样，病程长，病情重，病死率高。虽然我国目前已有不少关于吸毒人群HIV、HCV感染的流行病学调查研究，但对于此类患者的临床特征缺乏详细描述。本文回顾性统计我中心收治的有吸毒史的HIV感染者合并HCV感染的发生率，分析此类患者的临床特征，探讨吸毒对HIV/HCV共感染者病情的影响，为临床诊治提供帮助。

1 对象和方法

1.1 对象 2014年1月—2016年9月于重庆市公共卫生医疗救治中心感染科就诊，有吸毒史，且确诊为HIV感染的患者共149例，从中筛选出合并慢性丙型病毒性肝炎（丙肝）的患者（吸毒组）123例（82.6%）。所有丙肝病例均为HCV RNA阳性和/或抗HCV阳性，并排除HAV、HBV、HDV、HEV及其他原因引起的急慢性肝损伤。丙肝诊断参照《2014年欧洲肝病学会丙肝治疗指南的诊断标准》[3]。将同期收治的否认吸毒史的HIV/HCV共感染者共69例作为对照组。

1.2 方法 收集患者人口学特征、血常规、肝功能、凝血功能及CD4+T细胞计数、HIV RNA、HCV RNA及HCV基因分型、治疗及预后等基线资料，并进行回顾性研究。分析有吸毒史的HIV/HCV共感染者合并其他病原菌的感染情况；观察其肝损伤及贫血程度，分析其与患者年龄、性别、CD4+T细胞计数、HIV RNA定量、HCV RNA定量等因素的相关性；对比分析吸毒组患者与对照组患者的临床资料差异，探讨吸毒对HIV/HCV合并感染患者病情的影响。

1.3 肝功能异常及贫血程度分级

1.3.1 肝功能异常分级[4]轻度：ALT或AST为正常值上限的1.0～2.5倍，或TBIL为正常值上限的1.0～1.5倍。中度：ALT或AST为正常值上限的2.5～5.0倍，或TBIL为正常值上限的1.5～2.5倍。重度：ALT或AST为正常值上限5.0倍以上，或TBIL为正常值上限5.0倍以上。

1.3.2 贫血程度分级[5]轻度：HGB为90～110 g/L。中度：HGB为60～90 g/L。重度：HGB为30～59 g/L。极重度：HGB≤30 g/L。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数表示，组间比较采用χ2检验，多组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料 吸毒组中，男性99例（80.5%），女性24例（19.5%），平均年龄（40.43±6.21）岁。籍贯：重庆112例（91.1%），四川10例（8.1%），湖南1例（0.8%）。29例完善HCV基因分型检查，1型2例，3型20例，4型3例，6型4例，以基因3型为主（69.0%）。107例（87.0%）合并其他病原菌导致的多部位感染：70例合并肺部感染，4例合并颅内感染，11例合并皮肤软组织感染，7例同时合并肺部、颅内感染，5例同时合并肺部、皮肤感染，2例同时合并肺部、颅内、皮肤感染，另外10例合并视网膜、腹腔等感染；其中60例（56.1%）感染的致病菌为结核分枝杆菌。

2.2 吸毒组患者肝损伤的单因素分析 将吸毒组患者根据其肝功能情况分组，异常组83例（67.5%）、正常组40例（32.5%）。比较肝功能正常患者与肝功能异常患者，发现2组患者在年龄、性别、CD4+T细胞计数、HIV RNA和HCV RNA定量间差异均无统计学意义（P均＞0.05）（见表1）。异常组患者根据肝功能异常程度划分：轻度异常组45例，中度异常组21例，重度异常组17例。比较发现3组间CD4+T细胞计数差别较大，但差异无统计学意义；同样在年龄、性别、HIV RNA、HCV RNA定量等指标间的差异也无统计学意义（P均＞0.05）（见表2）。

表1 吸毒组中肝功能异常组与正常组比较Table 1 Comparison of liver dysfunction group and liver normal group in drug abuse group

表2 吸毒组中肝功能不同程度异常组组间比较Table 2 Comparison of different liver dysfunction severity in drug abuse group

2.3 吸毒组患者贫血的单因素分析 将吸毒组患者根据其HGB值分为非贫血组34例（27.6%）与贫血组89例（72.4%）；89例贫血患者根据贫血程度划分，轻度贫血组53例，中度贫血组29例，重度贫血组7例。与非贫血组相比，贫血组患者中女性所占比例明显高（P＜0.05）；且贫血组患者CD4+T细胞计数明显低于非贫血组患者（P＜0.05），而HIV RNA定量明显高于非贫血组患者（P＜0.05）；2组患者在年龄、HCV RNA定量间差异无统计学意义（P均＞0.05）（见表3）。同时将3组不同程度贫血组患者作比较，发现3组患者在年龄、性别、CD4+T细胞计数、HIV RNA和HCV RNA定量间差异无统计学意义（P均＞0.05）（见表4）。

表3 吸毒组中贫血组与非贫血组比较Table 3 Comparison of anemia group and non-anemia group in drug abuse group

表4 吸毒组中不同程度贫血组组间比较Table 4 Comparison of different anemia severity in drug abuse group

2.4 吸毒组与对照组基本资料及实验室检验结果比较 将吸毒组患者与对照组患者比较，发现2组患者PLT处于正常范围，平均HGB、ALB定量均低于正常值下限，且吸毒组下降的更明显（P均＜0.05）。2组患者肝功能均出现异常，对照组异常程度（ALT、TBIL、DBIL）较吸毒组更严重（P均＜0.05）。未发现2组患者在性别、年龄、WBC、CD4+T细胞计数、HIV RNA和HCV RNA定量间存在明显差异（P均＞0.05）（见表5）。

表5 吸毒组患者与对照组患者比较Table 5 Comparison of drug abuse group and normal group

2.5 治疗及预后 随访吸毒组患者，截至2016年12月存活69例（56.1%），死亡16例（13.0%），失访38例（30.9%），存活者中55例（79.7%）仍间断吸毒或饮用美沙酮替代治疗。69例存活患者中，59例启动抗HIV治疗，治疗方案以一线抗病毒方案（拉米夫定+替诺福韦/齐多夫定+依非韦伦/奈韦拉平）为主，其中18例抗HIV治疗服药依从性良好，其余41例均常有漏服药物现象，10例从未启动抗HIV或抗HCV治疗。18例规律抗HIV治疗患者中10例曾经或现正抗HCV治疗。即123例有吸毒史的HIV/HCV共感染者中，仅14.6%的患者规律抗HIV治疗，8.1%的患者启动抗HCV治疗。

3 讨 论

本研究中91.1%的吸毒组患者户籍地为重庆，故此类人群在重庆地区具有一定的代表性。研究结果显示本地区有吸毒史的HIV感染者中，82.6%的患者合并HCV感染，远高于一般人群（3.2%）[6]，与吴国辉等[2]的研究结论较一致。可见重庆地区有吸毒史的HIV感染者合并HCV感染的发生率极高，临床医师在接诊有吸毒史的HIV感染者时，均应完善抗HCV抗体及HCV RNA的筛查，及早明确是否合并HCV感染。通过对该人群HCV基因分型检测发现其HCV基因型多样化，基因1型、3型、4型、6型均可见，其中以基因3型最常见（69.0%），此结论与张乾等[7]、胡志军等[8]研究结果不一致，这可能与不同地区HCV基因型的流行趋势不一致有关；同时感染途径与HCV基因分型也存在相关性，静脉药瘾者感染的HCV以基因3型为主[9]。近几年由于人口流动性增大和涉毒人员增多等因素，全国原有HCV基因型分布状况正迅速发生改变。

123例有吸毒史的HIV/HCV共感染者中，高达87.0%的患者合并其他部位、多种病原菌感染，如肺部感染、颅内感染、皮肤软组织感染、腹腔感染、视网膜病变等，或多部位感染同时存在，从而导致此类患者病程长、病情重、病死率高。合并的多病原菌感染中，最常见的致病菌为结核分枝杆菌（56.1%），故针对此类人群行常规结核菌感染筛查尤为必要。

有吸毒史的HIV感染者合并HCV感染时易出现肝损伤，尤其出现重度肝功能异常时可明显增加其死亡风险。本研究中，67.5%的吸毒患者存在肝功能异常，其中13.8%为重度肝功能异常。未发现肝功能正常组与异常组在年龄、性别、HIV RNA定量及HCV RNA定量间存在明显差异，但众多研究提出HCV不同基因型致病性存在明显差异[10]，与本研究结果不一致，可能因本研究中大部分患者均为HCV基因3型，其他基因型样本量过少导致。研究中还发现有吸毒史的HIV/HCV共感染者，72.4%存在贫血现象，其中轻度贫血者43.1%，中重度贫血者29.3%。对比贫血组与非贫血组患者，发现性别、CD4+T细胞计数、HIV RNA定量间存在明显差异。女性患者更容易出现贫血现象，且CD4+T细胞计数越低、HIV复制越活跃的患者越容易出现贫血现象，提示有吸毒史的HIV/HCV共感染者，HIV感染时间越长，免疫功能受损越严重，越容易出现贫血现象。

本研究同时收集本中心同期收治的否认吸毒史的HIV/HCV共感染者69例，明显少于有吸毒史的HIV/HCV共感染者123例，考虑吸毒可能为导致HIV/HCV合并感染的危险因素。莉莎等[11]研究发现静脉注射吸毒是导致HIV/HCV共感染者的主要传播途径，与本研究结论一致。同时本研究发现吸毒组患者HGB、ALB降低情况明显比对照组患者更严重，故考虑有吸毒史的HIV/HCV共感染者营养状况更差。研究中发现2组患者肝功指标均出现异常，并且与吸毒组相比，对照组的肝功异常情况更严重，这可能是因为吸毒者身体状况更差，承受能力更弱，比非吸毒患者更早就医治疗的缘故。

众多研究显示，吸毒者因各种原因导致其治疗依从性极差，本研究中有吸毒史的HIV/HCV共感染者短期存活率低，约56.1%，其中仅14.6%的患者规律抗HIV治疗，8.1%的患者接受抗HCV治疗。此类人群存活率低的主要原因：①易同时合并多器官、多系统、多种病原菌感染，且治疗依从性差；②须长期大量服用戒断药物美沙酮，而美沙酮与抗HIV药物间相互作用较多，影响血药浓度，容易导致抗HIV治疗失败。故对于此类患者，应加强宣教，嘱其适时启动抗HIV、抗HCV治疗，且坚持良好的服药依从性，对于长期服用美沙酮替代治疗的患者，抗HIV治疗过程中应适时监测血药浓度，调整给药剂量，避免HIV耐药的发生。

总之，通过本研究发现重庆地区有吸毒史的HIV感染者合并HCV感染的发生率高，一旦出现合并感染，易导致肝能损伤及贫血现象的发生；由于此类患者治疗依从性差，导致其死亡率极高。一方面我们应加强禁毒，以减少HIV/HCV共感染的发生，另一方面针对已出现HIV/HCV共感染的吸毒患者，应加强宣教，督促其及早接受规范化治疗，改善预后，降低病死率。须要指出的是本研究对象为吸毒人群，由于其诊疗依从性极差，缺乏抗HIV、抗HCV治疗后实验室复查指标，从而无法观察疗效，有待更大样本、更深入的前瞻性研究进一步了解情况，指导临床工作。