ICU重型颅脑损伤患者气管切开术后预防肺部感染的护理对策

王丽君，卢兵娥

(1.宁波市康复医院 重症监护室，浙江 宁波 315000；2.宁波市第一医院 重症监护室，浙江 宁波 315000)

重型颅脑损伤属于较为严重的神经系统疾病，患者多伴有意识障碍、呼吸道分泌物增多、舌根后坠、吞咽反射减弱甚至消失等症状，严重影响了患者的呼吸道通畅度，易导致呼吸困难以及缺氧等情况的发生[1]。气管切开是早期抢救及治疗重型颅脑损伤患者有效的措施之一，具有快速清除呼吸道分泌物、解除呼吸道梗阻、保证气道通畅的作用。但在临床实际护理中发现，气管切开在缓解呼吸问题的同时，开放的气道增加了细菌侵袭支气管及肺部的风险，极易引发肺部感染，对病情康复和预后均造成不良影响[2]。为有效预防肺部感染，我院ICU科室在重型颅脑损伤气管切开患者护理中加强气道综合护理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月—2017年9月宁波市第一医院ICU科室收治的重型颅脑损伤行气管切开手术患者183例，格拉斯哥(GCS)评分均<8分，均在入院后7 d内行气管切开术；排除实施气管切开术前已发生呼吸道感染或有心肺疾病史的患者及气管切开术前应用糖皮质激素者。采用随机数字表将患者分为实验组91例和对照组92例，研究过程中实验组1例死亡；对照组2例死亡，2例因自身原因退出；最终共178例患者完成此项研究。实验组90例患者中男54例，女36例，年龄36～82岁，平均58.64±4.35岁；疾病类型：广泛脑挫裂伤31例，脑干损伤13例，脑挫裂伤伴颅内血肿46例。对照组88例患者中男50例，女38例，年龄34～81岁，平均59.73±4.28岁；疾病类型：广泛脑挫裂伤29例，脑干损伤11例，脑挫裂伤伴颅内血肿48例。两组患者上述资料差异无统计学意义(P>0.05)，所有患者及其家属均知情同意，本次研究得到宁波市第一医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理 所有患者均接受常规护理，包括每日监测患者病情及体征，给予患者用药护理、饮食护理、口腔一般护理等，必要时予以吸痰护理。实验组患者在常规护理同时加强气道综合护理。

1.3 气道综合护理

1.3.1 呼吸道护理 为减少吸痰操作对患者呼吸道造成的刺激或损伤，我院选择质软圆头带侧孔的硅胶导管作为吸痰管，其外径为气管切开套管内径的一半以下，吸痰时需边吸引边旋转，自气管切开管起送吸痰管至所需深度，而后迅速撤出，以提高痰液吸净效果。对于处于昏迷状态的患者，可采用呛咳刺激吸痰法，如患者咳嗽反射良好，可经适当刺激，使痰液由套管喷出，并从气管切开口内吸净。吸痰期间还需观察患者的面色、呼吸等，以判断患者的缺氧情况，同时观察痰液颜色、量，并定期行痰液细菌培养+药敏试验，以指导临床治疗。除吸痰操作外，还可结合充分气道湿化护理，以稀释痰液，促进痰液排出，减少低氧血症、肺部感染发生机会。患者气管切开窦道形成后，每月更换1次气管套管，保持切口周围干燥清洁，定期更换敷料，有异常及时处理。长期应用呼吸机辅助通气治疗的观者，应及时清除管路中的冷凝水并定期清洗消毒管路，以免冷凝水倒流，引发肺部感染[3]。

1.3.2 口腔护理 每日4次，以口腔pH值(口腔正常pH∶6.6～7.1)作为选用口腔清洁液种类的依据，对于口腔pH值高的患者，以浓度为2%～3%的硼酸溶液作为口腔清洁液，若pH值低，则选用2%的NaHCO3溶液作为口腔清洁液，pH为中性，可选择洗必泰漱口液擦洗口腔，以减少口咽部定植细菌的形成及移位，降低肺部感染的发生风险[4]。

1.3.3 体位护理 在患者病情稳定的情况下，将床头抬高15°～30°，进一步改善患者的通气功能；根据具体病情，定时协助患者变换体位及翻身，吸痰前为患者翻身叩背，以利于痰液充分排出吸净[5]。

1.3.4 环境护理 尽量将实施气管切开的患者安排至单人病房，并严格控制探视人员，医护人员或患者家属进入病房前，均需按照ICU科室病房管理要求更换衣裤及拖鞋，以减少外界致病菌的带入[6]。病房定期通风，以利于清洁空气的交换，定时对病房内物品表面以及空气进行消毒，以保持病房清洁，调节室内温度及湿度至适宜，以确保患者舒适。

1.3.5 减少交叉感染 护理操作前，护理人员应严格按照七步洗手法洗手，并于擦干后对手部进行消毒，以避免护理过程中细菌经手传播[7]。在实施护理操作过程中，严格遵从无菌操作原则，吸痰以气道、口腔、鼻腔顺序操作，吸痰操作结束，应立即更换吸痰管，以避免交叉感染。

1.4 观察指标及评价标准 记录两组患者住ICU时间、CPIS评分、带管时间、气道黏膜出血发生情况、气管套管拔管情况。其中肺部感染诊断按照卫生部制定的《医院感染诊断标准》执行；CPIS评分总分12分，评分越高，肺部感染病情越重，当评分≤6分时，则可停用抗生素[8]。

2 结果

实验组患者的住ICU时间、CPIS评分、带管时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表1。实验组患者的气道黏膜出血发生率(2.25%)低于对照组(12.36%)，气管套管拔管率(70.79%)高于对照组(46.07%)，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者住ICU时间、CPIS评分、带管时间比较±s)

3 讨论

在各种因素导致的颅脑损伤患者中，重型颅脑损伤患者约占13%～21%，且重型颅脑损伤患者的病死率较高，其中呼吸道感染是引发患者死亡的重要并发症[9]。气管切开手术能够有效清除呼吸道内的分泌物，但进一步增加了肺部感染的发生风险。本研究在常规基础护理上加强对患者的气道综合护理，包括呼吸道、体位、口腔等多方面的护理；采用边吸引边旋转的吸痰方式，并在达到所需深度时迅速撤出，与以往将吸痰管送至一定深度后吸引的方法相比，有利于提高吸净率[10-11]。结果显示，气道综合护理能有效降低肺部感染的发生风险，对于改善患者预后具有重要价值。