第62例：临床表现发作性头痛、心悸、大汗

莫小凤 童安莉 方理刚

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科(莫小凤、方理刚)，内分泌科(童安莉)

患者女性，43岁，因“发作性头痛、心悸、大汗3年，加重7 d”于2016年6月8日入院(6月3日入急诊抢救室)。患者于2013年起反复发作性枕部或颈部胀痛，伴大汗、心悸，并胸闷憋气、面色苍白、四肢湿冷，每次持续1～3 min可自行好转。发作频率1次/4～5个月至1次/周不等，多在如厕后出现，偶在劳累后夜间或睡眠中出现。2015年起监测发作时收缩压180～200 mmHg，舒张压和心率不详，发作间期血压心率正常。2016年初症状加重，发作时伴有咽部不适感、恶心、呕吐等。就诊外院，行心电图、头颅CT、胸部CT、双侧颈动脉及椎动脉超声未见异常。6月2日凌晨5点20分，患者如厕后出现头痛、恶心、呕吐、心悸、胸闷，伴全身无力及大汗，持续2 h不缓解。就诊外院急诊科，查肌钙蛋白I(cTnI)1.6 ng/ml，肌酸激酶同工酶(CKMB)48 ng/ml，N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)5 320 pg/ml。胸腹部CT示右肾上腺占位性病变(3.8 cm×2.5 cm)。予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、辛伐他汀等治疗后，仍有四肢无力。6月3日来我院急诊，测血压83/57 mmHg，心率87次/min，心电图示肢导低电压，V1～V3可见QS波，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V5ST段可疑抬高0.05～0.1 mv(图1)。拟“嗜铬细胞瘤？急性冠状动脉综合征？”收入急诊抢救室。患者起病以来无不能平卧、多饮多尿等，体重减轻约3 kg。既往体健，无烟酒嗜好。月经正常。婚育史无特殊。1个哥哥和父亲有“高血压”病史。

图1 心电图示肢导低电压，V1～V3可见QS波，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V5 ST段可疑抬高

分析患者为中年女性，临床主要表现为阵发性头痛、心悸、大汗，并有外周血管收缩表现，阵发性血压升高，本次伴胸闷、恶心呕吐，查心肌酶升高，CT提示右肾上腺占位。需考虑以下诊断：(1)嗜铬细胞瘤：患者有阵发性头痛、大汗、心悸三联症，发作时测血压升高，及右侧肾上腺占位，需高度怀疑嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺可导致冠状动脉痉挛、心肌病变等，临床可出现心肌缺血损伤、左室收缩功能障碍等心血管损害表现，可解释患者心肌酶升高、心电图改变。尚缺乏定性诊断资料，需完善血尿儿茶酚胺水平检查；(2)急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)：患者有高血压病史，胸闷症状持续不缓解，心电图ST-T改变，心肌酶升高提示急性心肌损伤，需警惕ACS。但患者为未绝经女性，既往体健，无吸烟史，无心血管病家族史，非冠心病高危人群。因患者心肌损伤明确存在，可动态监测心肌酶和心电图、超声心动图，适时进行冠状动脉评估；(3)应激性心肌病：患者NT-proBNP明显升高提示严重心功能障碍，但肌钙蛋白仅轻度升高，不符合急性心肌梗死的通常表现，应激性心肌病时肌钙蛋白多轻度升高，但可出现严重心功能下降。患者无精神应激，是否存在躯体应激需要进一步明确，如嗜铬细胞瘤可以释放大量儿茶酚胺，导致应激性心肌病。此外，继发性高血压原因除了考虑嗜铬细胞瘤外，需要除外其他原因如皮质醇增多症、醛固酮增多症和肾动脉狭窄等。

入急诊抢救室查血常规、肝肾功能(—)，血钾3.9 mmol/L，心肌酶：cTnI 7.737 μg/L，CKMB 39.7 μg/L，肌酸激酶(CK)358 U/L，NT-proBNP 5 103 pg/ml。床旁超声心动图示左室收缩功能减低，左心室射血分数(LVEF)39%(M型)，各室壁中下段运动幅度均减低，基部运动正常，微量心包积液。考虑仍不能完全除外ACS，予阿司匹林0.1 g/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg每晚睡前服用，低分子肝素4 000 U/12 h及保护胃黏膜、通便治疗。24 h尿儿茶酚胺结果回报(6月6日)：去甲肾上腺素90.00 μg/24 h(参考值范围16.69～40.65 μg/24 h)，肾上腺素4.50 μg/24 h(参考值范围1.74～6.42 μg/24 h)，多巴胺180.00 μg/24 h(参考值范围120.93～330.59 μg/24 h)，尿量2 800 ml。生长抑素受体显像示右侧肾上腺区生长抑素受体高表达病变。期间监测患者血压波动在86～155/55～90 mmHg，心率波动在88～110 次/min。6月5～8日患者反复出现一过性胸闷、心悸、大汗(多于解大便后出现)，心电图示频发室性期前收缩、室性期前收缩二联律，短阵室性心动过速，ST-T同前无变化。监测心肌酶提示发作后cTnI较前升高：cTnI 11.203 μg/L(发作后)→9.563 μg/L→12.354 μg/L(发作后)→7.115 μg/L。血钾波动在3.6～4.2 mmol/L。考虑病情危重，于6月8日收入重症监护室进一步治疗。

分析患者24 h尿去甲肾上腺素升高，生长抑素受体显像阳性，考虑嗜铬细胞瘤诊断明确，定位肾上腺。24 h尿儿茶酚胺升高不明显，可能与儿茶酚胺阵发性释放相关；另嗜铬细胞瘤时儿茶酚胺的代谢主要在肿瘤内进行，形成变肾上腺素(metanephrine，MN)和去甲变肾上腺素(normetanephrine， NMN)，可测定血/尿MN、NMN进一步评估。部分嗜铬细胞瘤有遗传倾向，可完善相关基因检测。患者心肌酶升高、心电图广泛ST-T改变、室性心律失常、LVEF降低提示存在儿茶酚胺心肌病，此患者的儿茶酚胺心肌病表现呈类Takotsubo样改变(心尖气球样改变)，即应激性心肌病，应激性心肌病特点为心室功能短时间内恢复，可进一步随诊观察左室功能改变以证实。患者频繁于排便后症状发作，需注意通便及充分α受体阻滞剂治疗，在充分α受体阻滞治疗后必要时加用β受体阻滞剂控制心率和降低室性心律失常风险。

入重症监护室后查大便潜血阳性，考虑患者处于应激状态，消化道出血风险高，且心肌酶升高考虑与儿茶酚胺分泌相关可能性大，ACS可能性小，6月9日停用低分子肝素抗凝。患者入院后加用酚苄明5 mg/12 h，后变为5 mg/8 h一次口服治疗，未再发作心悸、胸闷、高血压。眼底检查未见高血压眼底病变。查血脂：三酰甘油1.51 mmol/L，总胆固醇4.35 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.24 mmol/L。监测心肌酶谱：cTnI 8.268→0.442 μg/L，NT-proBNP 4 057→465 pg/ml。查24 h尿NMN 4 891 μg/24 h(参考值范围0～1 464 μg/24 h)，MN 866 μg/24 h(参考值范围0～394 μg/24 h)。糖化血红蛋白4.9%，胰岛素分泌试验提示高胰岛素血症。甲状腺功能、甲状旁腺素、降钙素、血清总皮质醇、血促肾上腺皮质激素(8 am)、24 h尿皮质醇、醛固酮、血管紧张素Ⅱ+肾素活性等检查均阴性。胸部正侧位X线片示双肺纹理增厚。泌尿系、肾动脉超声未见异常。腹盆增强CT+肾上腺冠矢状重建示右侧肾上腺可见团块状软组织密度影，大小约33.1 mm×20.2 mm×35.0 mm，密度尚均，CT值约41.9 Hu，增强扫描动脉期强化欠均匀，CT值约81.5 Hu，门脉期及延迟期强化稍减低，CT值约75 Hu(图2)。肾上腺髓质全身显像(MIBG)示右侧肾上腺病灶摄取增高，符合嗜铬细胞瘤改变。6月14日复查超声心动图示左室前壁心尖部、侧壁中部及心尖部运动减低，LVEF 70%(M型)。

右侧肾上腺可见团块状软组织密度影(箭头所示)图2 腹盆增强CT

分析血尿皮质醇、醛固酮等检查阴性，可基本除外引起高血压的其他肾上腺疾病。24 h尿MN、NMN明显升高，MIBG阳性，进一步支持嗜铬细胞瘤诊断，腹盆增强CT示右侧肾上腺占位，影像学亦符合嗜铬细胞瘤改变。充分α受体阻滞治疗后患者未再发作高血压，复查心肌酶呈下降趋势，超声心动图可见左室壁运动较前明显好转，LVEF明显提高，提示心脏改变符合儿茶酚胺心肌病，是一种可逆转的心肌病。

冠状动脉CT血管造影示冠状动脉未见明确钙化、狭窄。7月6日复查超声心动图示微量心包积液，未提示明显的室璧运动异常，LVEF 79%(M型)。7月6日查心脏磁共振成像(CMR)示左室中下段心肌略厚，收缩运动轻度减弱，心肌中层多发T2W高信号，伴条片状延迟强化，考虑儿茶酚胺心肌病；LVEF 55.3%；心包少量积液。动态血压监测示平均血压103/62 mmHg，最高血压142/92 mmHg，最低血压91/50 mmHg，昼夜压差不大。动态心电图示室性期前收缩，短阵室性心动过速，偶见Ⅱ度1型房室传导阻滞(出现短阵室性心动过速期间为晨解大便后出现不适感，心率134 次/min，Ⅱ度1型房室传导阻滞于夜间发作)。基因检测结果示RET、VHL、SDHB、SDHC、SDHD均未见突变。因心率控制不佳(卧位80～95 次/min，立位100～130 次/min)，且动态心电图提示Ⅱ度1型房室传导阻滞多于夜间出现，考虑与迷走神经兴奋相关，加用倍他乐克6.25 mg/d→6.25 mg/12 h，心率较前下降(卧位70～90 次/min，立位95～105 次/min)。期间酚苄明曾加量为10/5/5 mg/8 h，后因出现明显体位性低血压，血压100～110/60～70 mmHg、心率75 次/min(卧位)，血压70～80/50～60 mmHg、心率100～110 次/min(立位)，同时出现明显头晕、黑矇、恶心不适，酚苄明改为5 mg/8 h后好转。冠状动脉CT血管造影未见异常，因而停用抗血小板药物。11月18日复查心电图示窦性心律，V1～V3rS波。复查超声心电图提示微量心包积液，左室收缩功能及室壁运动均未见异常，LVEF 72%(M型)。期间监测cTnI 0.442～0.734 μg /L。考虑心脏恢复可，术前准备充分，于11月28日行腹腔镜下右肾上腺肿物切除术。术后病理示(右肾上腺肿物)嗜铬细胞瘤。术后停用口服药物，规律随诊，监测血压约100/60 mmHg，心率约70 次/min，cTnI 0.524→0.262 μg/L(2016年11月29日至2018年6月29日)，监测血糖、血脂在参考范围，无胸闷、心悸不适。2017年1月6日、2018年3月6日复查超声心动图未见异常。

分析患者CMR T2W高信号和心肌增厚反映了急性儿茶酚胺心肌病的水肿/炎症等急性改变。术后随访心肌酶进一步下降，未再发作心律失常。病程中同日查超声心动图与CMR，超声心动图目测未见明显室壁运动异常，CMR提示仍存在左室心肌增厚、收缩运动减弱，及心肌中层的水肿/炎症，表明CMR对诊断儿茶酚胺心肌病急性期改变更为敏感。尚不清楚患者术后7个月仍有肌钙蛋白的轻度升高的原因，需进行持续随访。

在嗜铬细胞瘤患者中，3%～10%存在心肌病变[1-2]，存在心肌病变者住院死亡率可高达7.6%[3]。嗜铬细胞瘤并发的心肌病变可表现为各种类型的心肌病[4]，如Takotsubo样心肌病、反Takotsubo心肌病、肥厚性心肌病和扩张型心肌

病等。相关病例报道了儿茶酚胺心肌病患者心肌活检病理，可见心肌纤维化、心肌炎症和心肌坏死[3]。目前尚无统一标准诊断儿茶酚胺心肌病，通常认为嗜铬细胞瘤/副节瘤患者出现心电图ST-T改变，cTnI升高，超声心电图提示心脏室壁运动异常、心肌肥厚、心肌回声增强或LVEF降低等，经药物治疗或手术切除瘤体后完全恢复正常，除外合并冠心病时可诊断儿茶酚胺心肌病。

本例提示，对于发作性高血压伴心律失常、左室功能降低的患者应除外嗜铬细胞瘤相关的儿茶酚胺心肌病，急性儿茶酚胺心肌病可表现为应激性心肌病。CMR可反映儿茶酚胺心肌病的急性病理改变。

利益冲突：无