急性肺栓塞晕厥和不良预后关系的研究

闭春萍 张毅 赵立 徐小嫚

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院呼吸内科(闭春萍、赵立、徐小嫚)，干诊科(张毅)

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指肺动脉或其分支被来自静脉系统或者右心的血栓阻塞的疾病，发病率和病死率较高，占心血管系统死亡原因第3位[1]。常见症状为胸痛、呼吸困难和(或)咯血，但亦可隐匿起病，无症状，或突发猝死，或表现为其他不典型症状，如晕厥等。晕厥是指突然短暂的意识丧失，在无干预的基础上意识可自行恢复[2]，发生率为2%～29%[3-5]。但既往研究对急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)伴发晕厥的高危因素、对危险分层及预后的影响尚无定论。本文通过对我院401例APE患者进行回顾性分析，分析伴发晕厥的高危因素及其对危险分层及预后的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。选择2012年1月至2017年10月于中国医科大学附属盛京医院经CT肺动脉造影或肺通气/灌注扫描确诊的401例APE患者，按是否有晕厥分为晕厥组(58例)和无晕厥组(343例)。其中，男性196例，女性205例；年龄15～89岁，平均(58.5±15.6)岁。

APE的诊断和危险分级均参照欧洲心脏病学会2014《急性肺栓塞诊治指南》[6]。简化肺栓塞严重指数评分0分为低危，≥1分为中危；其中，中危合并休克或持续性低血压(收缩压<90 mmHg或血压下降≥40 mmHg、且持续≥15 min，排除新发的心律失常、脓毒血症和血容量下降)为高危；无休克及持续性低血压且CT血管造影或超声心动图证实右心功能障碍，并伴心肌损伤标记物肌钙蛋白等升高为中高危；右心功能和(或)心肌损伤标记物正常为中低危。排除标准：急性脑血管疾病、急性冠状动脉综合征、心肌病、心脏瓣膜病、既往慢性血栓栓塞性肺动脉高压、慢性心力衰竭及其他原因引起肺动脉高压、急性感染和资料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、基础疾病、入院时生命体征、实验室和影像学检查结果、血栓栓塞部位、危险分层、治疗方式和住院结局等。

1.2.2 肺动脉高压诊断标准 超声心动图间接测定肺动脉压力(由我院5年以上经验超声科专业医师进行)，分为轻度：肺动脉收缩压30～50 mmHg；中度：肺动脉收缩压50～80 mmHg；重度：肺动脉收缩压>80 mmHg。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的一般情况

401例APE患者中晕厥组58例(14.5%)，无晕厥组343例(85.5%)。晕厥组合并低血压、心率>100次/min、肌钙蛋白>0.04 μg/L、B型利钠肽>100 pg/ml、肺动脉主干或左右肺动脉干栓塞、右心室扩大、中重度肺动脉高压、下肢静脉扩张等较无晕厥组显著增高(均为P<0.05)。此外，晕厥组高危、中高危APE和溶栓治疗比例均明显高于无晕厥组(均为P<0.05)。住院期间死亡22例(5.6%)，两组住院死亡率差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 晕厥组与无晕厥组的临床资料比较

注：低血压：收缩压<90 mmHg，或比基础血压下降40 mmHg；右心室扩大：(胸骨旁长轴切面)右心室前后径>26 mm

2.2 晕厥的危险因素分析

多因素logistic回归分析发现，低血压、肌钙蛋白升高、中重度肺动脉高压及肺动脉主干或左右肺动脉干栓塞均为晕厥发生的独立危险因素(均为P<0.05)，见表2。而晕厥(OR=10.755， 95%CI：5.183～22.318，P<0.01)和入院静息心率>100次/min(OR=4.305， 95%CI：2.356～7.863，P<0.01)均是中高危及高危APE的独立危险因素。

表2 晕厥的危险因素分析

3 讨论

APE是临床常见的急危重症，病死率高，临床表现多样，常表现为胸痛、呼吸困难、咯血，而晕厥症状较为少见。本研究中401例APE患者中晕厥发生率为14.5%，与既往研究结果相似[7]。

既往研究认为，APE发生晕厥可能与以下机制有关：(1)血流动力学紊乱：APE可导致突发右心功能不全，左心充盈减少，心排血量下降，导致系统性低血压，最终引起脑供血一过性减少而出现晕厥；(2)迷走神经反射：血栓栓塞肺动脉后可刺激心室的机械感受器，导致迷走神经反射增强，引起迷走神经反射性晕厥；(3)恶性心律失常：APE亦可导致心律失常，特别是右心室衰竭可能增加恶性心律失常的风险，导致晕厥的发生，但临床上很难及时记录到心律失常[8-9]。既往研究发现，APE伴发晕厥与年龄、性别、合并高血压及冠心病等相关[10]，而本研究发现晕厥组患者下肢静脉扩张、心率>100次/min、B型利钠肽升高、右心室扩大等发生率明显升高。多因素logistic回归分析进一步证实，低血压、肌钙蛋白升高及肺动脉主干或左右肺动脉干栓塞等为APE伴发晕厥的独立危险因素。晕厥与血流动力学不稳定有关[11]，低血压导致脑供血减少，从而出现晕厥；肌钙蛋白I升高是心肌损伤指标，提示与栓塞的范围有关[12]。同时，肺动脉主干或左右肺动脉干栓塞可能引起血流的突然中断、肺动脉高压和右心衰竭，左心充盈减少，导致心排血量下降，最终引起脑组织血流灌注急性减少，导致晕厥[13]。故APE可通过多种机制导致晕厥的发生。

此外，晕厥症状与APE严重程度相关[14-15]。Omar等[11]认为晕厥为高危APE的独立危险因素。本研究发现，晕厥组高危及中高危APE比例明显升高。进一步分析发现，晕厥为中高危及高危APE的独立危险因素。故APE伴发晕厥的患者预示病情更重。本研究中晕厥组进行系统溶栓治疗的比例较无晕厥组高，与既往的研究相似[16]。欧洲指南指出，确诊的高危APE患者，在无绝对禁忌证时，应立即溶栓再灌注治疗[6]；而中高危APE患者，不建议常规溶栓治疗，且溶栓治疗前需综合考虑严重临床症状与出血风险(特别是严重出血如颅内出血等)[17]。部分研究发现，中高危APE患者行溶栓治疗或单纯抗凝治疗的预后相似[18]。因此，APE伴发晕厥预示患者病情重，但是否需溶栓治疗，仍需要进一步的个体化评估溶栓的必要性及出血风险。

本研究中晕厥组与无晕厥组住院死亡率无明显差异，与既往研究一致[11，16]。然而，晕厥可增加死亡率。既往研究发现，伴晕厥APE患者的30 d和90 d死亡率较无晕厥患者高[10]。本研究样本量有限且仅统计住院期间的死亡率；其次，25%APE患者突发猝死，而50%致命性APE在尸检中被发现[19]。相当比例的猝死患者死于APE[20-21]，故需对伴晕厥的APE患者进行严密的监护及积极的治疗，必要时进行挽救性溶栓治疗，改善预后，降低病死率。

总之，APE伴发晕厥的患者多有肺动脉主干或左右肺动脉干栓塞、中重度肺动脉高压，且多出现低血压和肌钙蛋白升高。晕厥可能与中高危及高危APE有关，但晕厥与住院死亡率无明显相关。然而，本研究为回顾性研究，病例数有限，且并未行中长期随访，故需更多研究证实晕厥对APE预后的影响。

利益冲突：无