急性失代偿性心力衰竭患者血清钠离子和尿酸水平对短期预后的预测价值

马乔娟 刘超 张军 金静

727000 铜川矿务局中心医院心血管内科

急性失代偿性心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)是慢性心力衰竭患者入院治疗的主要原因，大多数ADHF患者出院后因症状复发而再入院治疗或在发作后数月内死亡[1]。根据卡维地洛前瞻性随机累积生存试验(COPERNICUS)的定义，一年内3次或以上因急性失代偿性发作而入院治疗是晚期慢性心力衰竭的主要特征之一[2]。心力衰竭发生时可伴随血清钠离子浓度降低和尿酸水平升高，但目前关于入院时血清钠离子浓度和尿酸水平对晚期心力衰竭患者短期预后的预测价值仍然不明。因此，本研究通过观察ADHF患者入院时的血清钠离子浓度和尿酸水平，探讨它们对出院后30 d内发生因心力衰竭再入院或全因死亡的预测价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。纳入2013年1月至2015年12月铜川矿务局中心医院心血管内科收治的200例ADHF患者。根据COPERNICUS标准，当患者满足以下1项或多项指标即可诊断为晚期慢性心力衰竭：(1)肺部啰音；(2)腹腔积液或周围性水肿；(3)1年内因ADHF入院治疗3次及以上；(4)患者入组前2周内需要静脉注射正性肌力药或血管舒张药；(5)左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤15%。由急性心肌梗死、稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死伴无症状性心肌缺血、缺血性心肌病等导致心肌缺血性改变而出现的心力衰竭诊断为缺血性心力衰竭，而由慢性心肌病变引起、无心肌缺血改变的诊断为原发性心力衰竭。排除标准：(1)既往无心力衰竭病史，首次诊断为心力衰竭；(2)肺动脉高压或右心力衰竭；(3)住院期间死亡或发生不良心血管事件，包括急性冠状动脉综合征、气管插管、血运重建的外科手术治疗、机械循环支持等。本研究方案经医院伦理委员会批准(伦理批号：2016-038)，患者均签署知情同意书。

1.2 实验室检查

分别于入院即刻和出院前30 min内从患者肘前静脉采集外周血行生化检查，包括血常规、肾功能、静脉血气、甲状腺功能、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、红细胞沉降率(ESR)、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)等。

1.3 观察指标

观察患者出院后30 d内的因心力衰竭再入院或全因死亡事件，并以此将患者分为不良事件发生组和无不良事件组。急性肾损伤定义为48 h内血清肌酐水平上升≥0.3 mg/dl或较原水平增高50%，和(或)尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，且持续6 h以上(排除梗阻性肾病或脱水状态)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料比较

本研究纳入的200例ADHF患者中，男性占69.0%(138/200)，年龄36～77岁，平均(48±12)岁。根据纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级标准，119例(59.5%)患者心功能Ⅲ级，81例(40.5%)Ⅳ级。

在不良事件发生组(84例，42.0%)中，79例(94.0%)患者因心力衰竭再次入院治疗，5例(6.0%)患者全因死亡。

两组患者的临床资料如表1所示。不良事件发生组患者的LVEF和血清钠离子浓度均低于无不良事件组，而血清尿酸水平高于无不良事件组(均为P<0.001)。而两组患者的其他病史资料和生化指标差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

2.2 影响短期预后的危险因素分析

单因素logistic分析证实，年龄、LVEF、血清钠离子浓度和尿酸水平与ADHF患者出院后30 d内再入院或全因死亡的发生相关。进一步通过多因素分析证实，LVEF的降低(OR=0.864，95%CI：0.754～0.921，P<0.01)、血清钠离子浓度的降低(OR=0.733，95%CI：0.683～0.832，P<0.01)和血清尿酸水平的升高(OR=1.434，95%CI：1.389～1.986，P<0.01)是ADHF患者出院后短期内发生不良事件的独立危险因素。

表1 两组患者的病史资料和实验室指标比较

注：LVEF：左心室射血分数；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ESR：红细胞沉降率；hs-CRP：高敏C反应蛋白；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原

2.3 血清钠离子和尿酸水平与心力衰竭指标的相关性分析

通过Pearson相关分析发现，患者的血清钠离子浓度与NT-proBNP呈明显负相关(r=-0.821，P<0.01)，与LVEF呈明显负相关(r=-0.583，P=0.03)；而血清尿酸水平与NT-proBNP、LVEF呈明显正相关(r=0.740，P=0.03；r=0.633，P=0.01)。

3 讨论

本研究发现，近半数(42.0%)的ADHF患者在出院后30 d内出现因心力衰竭再入院治疗或全因死亡。而LVEF、血清钠离子浓度和尿酸水平是ADHF患者短期预后不良的独立危险因素。

Pang等[3]发现，ADHF患者神经激素分泌异常和肾功能损伤等可导致患者在出院后早期症状加剧而再入院治疗或发生死亡，并且认为尽管在心力衰竭标准治疗方案包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂和醛固酮阻滞剂等的治疗下，仍可发生出院后的早期不良事件。因此，越来越多的研究探讨影响患者出院后早期再入院率和死亡率的风险因素，但目前研究未达成一致性结论。

据报道，约20%的ADHF患者入院时伴有低钠血症，而另有15%～25%的ADHF患者在住院期间出现治疗获得性低钠血症[4]，因此钠离子浓度的降低可作为住院患者心力衰竭病情恶化的短期预后指标[5]。另一方面，慢性心力衰竭患者的血清尿酸水平也与预后密切相关，高尿酸血症患者6个月内因心力衰竭再入院治疗率和死亡率显著高于尿酸水平正常的心力衰竭患者[6]。Davison等[7]的研究证实，患者血清钠离子浓度的降低与出院后30 d的因心力衰竭再入院治疗和出院后90 d内的死亡相关。而在Vaduganathan等[8]的研究中，心力衰竭患者入院时的血尿酸水平普遍升高，并且与慢性心力衰竭症状恶化、心脏射血功能降低密切相关。在本研究中，我们证实了入院时的血清钠离子浓度和尿酸水平是ADHF患者出院后30 d内不良事件发生的独立危险因素，与Davison等[7]和Vaduganathan等[8]的结论相似。

有研究证实，通过钠离子补充、液体控制和加压素受体拮抗剂(选择性V2受体拮抗剂或非选择性加压素拮抗剂)的联合治疗能够改善ADHF患者的轻至中度低钠血症，但对改善患者短期或长期预后的临床疗效尚不清楚[9]。因此，目前对于低钠血症治疗的主要适应证是出现严重性低钠血症和(或)存在低钠血症引起的低血容量或高血容量相关临床症状。

2013年美国心脏病学学院基金会和美国心脏协会联合发布的心力衰竭管理指南中，根据LVEF将慢性心力衰竭患者分为LVEF降低的心力衰竭和LVEF保留的性心力衰竭，其中LVEF降低的心力衰竭近年来发病率呈现逐年上升趋势，患者短期和远期预后差、再入院率高[10]。本研究中入组的均为LVEF显著降低的ADHF患者，通过单因素及多因素分析证实LEVF的进一步降低是影响ADHF短期内出现不良事件的独立危险因素，提示ADHF患者的左心射血功能的降低严重影响患者的预后。

总之，ADHF患者入院时基线状态的血清钠离子浓度和尿酸水平对患者出院后短期内因心力衰竭再入院治疗或全因死亡有一定的预测价值。由于本研究为回顾性研究，仅将患者出院后30 d内的因心力衰竭再入院治疗或全因死亡作为主要观察事件，在以后的研究中可延长随访时间，以评估远期并发症影响。

利益冲突：无