Carto3系统指导下压力导管射频消融治疗右侧旁道51例

马瑞芳，张 叶，王 方，张玲玲

（运城市第一医院，山西 运城 044000）

目前射频消融术治疗室上性心动过速的成功率高，并发症少，已成为一线治疗。然而其中右侧旁路的射频消融复发率及并发症较左侧旁路高[1]。研究[2]表明导管的头端和组织之间的压力影响着心律失常射频消融的效果，而三尖瓣不容易贴靠是造成右侧旁路复发的重要因素[3]。虽然目前三维标测系统的应用较X线指导下的传统消融降低了手术时间、X线暴露时间和X线辐射量消融[4]。但仍然无法在术中实施监测导管贴靠组织的压力。目前关于压力导管行右侧旁路的消融的研究很少，为本研究观察了CARTO3三维电解剖标测系统（后简称CARTO3系统）指导下压力导管射频消融术治疗右侧旁路的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年01月～2017年06月收治的经心内电生理检查证实为右侧旁道的患者51例作为研究对象，其中，显性旁道24例，隐匿性旁道27例。将其随机分为观察组25例与对照组26例。其中，观察组男13例、女12例，平均年龄（46.8f5.4）岁；对照组男12例、女14例，年龄（48.1f6.9）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未长期口服抗心律失常药物；心脏超声检查均排除器质性心脏病。

1.2 治疗方法

手术在停用抗心律失常药物至少5个半衰期后进行。

1.2.1 电生理检测方法

①导管放置：在局麻下以SELDING穿刺法，分别经右侧颈内静脉、右侧股静脉插入一根6F十极标测导管至冠状静脉窦，6F四极标测导管至希氏束，1根8F四极标测导管至右心室。②心脏刺激：给予心房和心室S1S1和S1S2刺激，诱发心动过速，确定旁道的前向和逆向传导功能及心动过速的发生机理。必要时可静脉滴注异丙肾上腺素后再诱发。

1.2.2 标测与射频消融方法

两组应用强生（N a v i S t a r）消融导管或（SmartTouch）消融导管。显性旁道行激动标测标出窦律下前传心室最早激动点，隐匿性旁道则在心室起搏下或心动过速下行激动标测，标出最早逆传心房激动点。SmartTouch消融导管整个建模的过程均有压力监测且压力不超过40 g。靶点图为：显性旁道在窦律下标前传时要求消融导管双极标测到小A大V，AV最近或融合，V波较体表心电图δ波至少提前20 ms，消融单极腔内图呈QS型；隐匿性旁道先在窦律时标到小A大V，然后刺激诱发心动过速或心室起搏时VA最近或融合。房颤伴旁道前传时，给予150 J同步电复律后再进行标测。

在标测确定的靶点处，窦性心律下进行消融。设置消融模式为温控模式：温度55℃，功率30～35 W，试放电5～10 s，如消融成功继续放电至90～120 s。若放电10秒内消融不成功重新调整导管位置。消融后观察30 min，若无旁路恢复则认为消融成功。若标测到旁道位置邻近希氏束，靶点图上应无H波，可先用小功率10 W开始试放电，若消融过程中未见冠状窦电图显示交界区心律或房室传导阻滞，则继续加大功率放电。放电时应严密观察冠状窦腔内图变化。

1.3 即刻消融成功标准

①体表心电图预激波消失；②心房S1S2刺激可见递减传导；③心室刺激呈室房分离。如果呈室-房1:1传导，静脉注射ATP20 mg后呈室房分离；④各种心脏刺激（包括静脉滴注异丙肾上腺素后）不能诱发心动过速。远期消融成功标准：随访期间无心动过速发作，并且随访期间无服用抗心律失常药物。

1.4 观察指标

记录并比较两组的消融功率、消融次数、手术成功率、手术时间、X线曝光时间、射线剂量、复发及并发症发生情况（Ⅲ度房室传导阻滞等）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

51例患者中单旁道46例，双旁道4例，三旁道1例，共57条旁道。旁道分布：右前间隔4条，右前侧壁2条，右侧壁16条，右后侧壁6条，右后壁12条，右后间隔15条，右中间隔2条。除希氏束旁旁道用较小能量15～20 W，一般用20～30 W。

两组即刻手术成功率均为100%。观察组消融功率为（27.2f6.0）W、放电次数（2.8f1.1）次、手术时间（9 0.7 f11.5）m i n，对照组分别为（35.5f7.0）W、（5.5f1.7）次、（110.5f11.9）min，观察组消融功率、放电次数、手术时间均小于对照组（P均＜0.05）。观察组X线曝光时间为（1.5f0.3）min，射线剂量为（101f80）mGy，对照组X线曝光时间为（3.4f2.0）min，射线剂量为（180f77）mGy，两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访3～6个月，观察组无复发。对照组4例复发。两组无并发症发生。

3 讨 论

右侧房室旁道消融难度较大，无左侧旁道有冠状静脉窦那样的定位参照，由于三尖瓣环解剖结构特点，消融导管难以贴靠在瓣环上，导管不易靠近旁道[5]。而压力在透壁损伤和降低复发有决定性的作用。在以往的操作过程中压力评估凭术者个人感觉，缺乏客观指标，无统一的评价标准[6-7]。接触压力导管的压力数据可以显示到CARTO3系统显示器上。术者可以通过压力导管的监测来调整导管的方向及贴靠，不仅减少了因贴靠不好导致的无效消融，同时也提高了无X线透视引导下操控导管的安全性。本研究中，使用压力导管的成功率高于非压力导管，压力数值的参考可以判断消融导管与组织的贴靠，不仅减少了无效消融，还减少了放电次数及X线的曝光时间。压力导管将射线量降到最低，甚至实现了零射线消融，这对孕妇及儿童等一部分特殊人群带来更多的益处。尽管压力导管的费用比较高，但由此带来更高的安全性。