冷炎教授治疗腹泻型肠易激综合征验案举隅

李 斌，陈 昊，冷 炎*

（1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

肠易激综合征(IBS)是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便形态异常为临床表现的综合征，临床上以腹泻型(IBS-D)较为常见，属于祖国医学“泄泻”的范畴。冷炎教授，医学博士、硕士研究生导师，国家第五批老中医药专家继承人，国家第四批中医优秀临床研修人才，治疗IBS-D临床善用抑肝扶脾等法，提倡运用经典方剂，具有独到经验。

1 病 案1

于某，女，30岁，2018年6月6日初诊。主诉：间断性便溏2年，加重伴腹痛3天。现症：大便日2～3次，不成形，便粘不畅，便前腹痛，便后痛减，每因情志不畅加重，易怒，小便黄，口干，纳可，喜热食，眠可，月经时间正常，经量多，有血块，痛经(+)，手脚凉。舌体胖大，舌苔白腻，脉弦。西医诊断：IBS-D；中医诊断：泄泻，肝郁脾虚证。治以疏肝健脾,燥湿止泻。方予逍遥散合痛泻要方加减：当归15 g，柴胡15 g，薄荷6 g，茯苓15 g，炒白术20 g，白芍15g，陈皮10 g，防风15 g，苍术10 g，黄芪40 g，党参40 g，黄连15 g，黄芩10 g，泽泻20 g，车前子15 g(包煎)，诃子15 g，肉叩10 g，五倍子15 g，炙甘草6 g，生姜10 g。上方5剂，水煎服，1剂分3服，早饭前晚饭后各1次。二诊：服药后患者症状明显好转，服2剂后患者大便日2次，成形，便前未觉腹痛，吃辛辣刺激食物后，大便稀薄，小便颜色正常，口干缓解，手心汗出，手脚凉，原方加桂枝10 g，诃子增加到20 g，继服5剂，嘱患者清淡饮食，阳光下出汗运动。三诊：大便正常，日1次，成形，手脚凉消失，舌红，苔白，脉弦。予逍遥散，继服5剂后停药,随访半年未复发。

体会：本案患者泄泻反复不愈，每因情志因素诱发泄泻或加重，腹痛肠鸣即泻，泻后痛减，多属在肝，患者素体脾胃虚弱，运化功能障碍，导致小肠不能分清泌浊，大肠传导亢进，水湿下趋而成泄泻。潘光强等[1]认为该病主要病机为肝脾不调,故治疗从肝脾立论,调肝健脾为要。冷师认为，患者情志不畅，肝郁气滞，肝木盛而克脾土，加之患者素体脾胃虚弱，故发为泄泻。治疗上，应抑肝扶脾，当予逍遥散合痛泻要方，冷师治疗泄泻喜用风药，也善用风药，风药能升清阳，调动体内气机,使精气归于常道。用防风,其实就是考虑到肠道蠕动过快,如风似动,祛其风,散肝郁,升脾气,脾气升则泻止[2]。患者肝郁日久化生湿热，故见口干、小便黄、便粘不畅，佐以黄芩、黄连以清热，加泽泻、车前子以化湿利小便；加黄芪、党参、苍术以健脾气，推动脾胃运化；肉叩、五倍子、诃子温补下焦以起到涩肠止泻之功。二诊时，诸证好转，大便日2次，成形，便前未觉腹痛，手脚凉未减轻，其他症状较好转，后因患者食辛辣刺激的食物，导致泄泻再次加重，故加大原方诃子的用量，患者手脚凉，故加桂枝以温通助阳，使阳气能够通达四末。三诊时，患者所有症状均消失，故予逍遥散，续服5剂，调畅患者情志。随访半年未再复发。

2 病 案2

李某，男，34岁，2018年4月27日初诊。主诉：大便不成形1年，加重伴腹痛2天。现症：大便日3-4次，不成形，便粘不畅，便后肛门灼热、坠胀感，口干、口苦，偶反酸、烧心，纳可，眠可，乏力，腹痛，怕冷，小便黄。舌体胖大，舌质隐青，苔白，脉沉弦。西医诊断：IBS-D；中医诊断：泄泻，寒热错杂证。治以温清并用,健脾燥湿。方予乌梅丸加减：乌梅30 g，黄柏10 g，黄连15 g，花椒10 g，党参15 g，当归10 g，黑顺片5 g，干姜10 g，肉桂10 g，细辛3 g，黄芪40 g，升麻10 g，诃子15 g，肉叩10 g，五倍子15 g，红花5 g，海螵蛸30 g，良姜20 g。上方5剂，水煎服，1剂分3服，早饭前晚饭后各1次。二诊：服药后患者症状较前好转，大便日2～3次，偶尔成形，其他症状也均有所好转，加五味子15g，继服10剂，嘱患者养成良好的饮食、排便习惯，适当进行体育锻炼。三诊：大便基本正常，日1～2次，成形，肛门灼热、坠胀感消失，其他不适症状也均已消失。继服5剂后停药,随访半年未复发。

体会：本案患者为寒热错杂之泄泻，邪入厥阴的病案。厥阴属肝，为风木之脏，肝藏血而主疏泄，内寄相火有调畅气机而参与脾胃运化的机能。若邪入厥阴，一方面木郁化火犯胃而为热象，一方面肝气横逆伐脾，致土虚失运而为寒象，形成寒热错杂之证。冷师认为，厥阴病为六经传变之末，故患者绝大多数都是寒热错杂，虚实夹杂的临床表现，治疗上应温清并用，当予乌梅丸加减。陈雨等[3]认为“乌梅丸一方，载于《伤寒论》厥阴病篇，主治蛔厥，多获殊效，而为后世奉为治蛔之祖方。然此方又主久利，故亦有柯韵伯《伤寒来苏集》发张仲景之精微，谓其方融酸敛、苦寒、辛温、补气、养血于一体，寒温并投、补泻兼施，实非为蛔厥之独设”。久泄之后必伤正气，故患者出现，便后肛门有坠胀感、乏力等，加黄芪、升麻、红花以补气活血，升阳举陷；诃子、肉叩、五倍子以温下涩肠止泻；良姜以散寒止痛；海螵蛸以制酸敛疮。二诊时，患者症状较前好转，大便日2～3次，偶尔成形，其他症状也均有所好转，加五味子涩肠止泻，减少患者排便次数。三诊时，大便基本正常，日1～2次，成形，肛门灼热、坠胀感消失，其他不适症状也均已消失。继服5剂后停药,随访半年未复发。