董湘玉教授大柴胡汤加减临证经验

张丽红，杨 敏，吴晓东，董湘玉*

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550002）

大柴胡汤出自于《伤寒论》,其主治为少阳阳明腑证，有和解少阳，内泻热结之功。吾师董湘玉教授，贵州省首届名老中医，行医四十余载，辨证精妙，善于运用经方，在运用大柴胡汤时，收获了较好的临床疗效。今采集吾师医案，体会大柴胡汤“和解、泄热”之意。下面从四个案例介绍董师临证运用此方的点滴体会。

1 胃脘痛

马某，女，30岁，2018年6月初诊，患者自诉中脘胀痛1月余，晨起时口苦，口干，大便秘结，舌紫暗，舌苔薄白，脉象细弦。以大柴胡汤加减治之，处方：熟大黄6 g，黄芩10 g，半夏10 g，白芍20 g，厚朴12 g，生姜3片，苏叶10 g，柴胡10 g，枳实10 g，当归12 g，生地15 g，火麻仁10 g，甘草6 g。7 剂，水煎服。诸症减轻。继服7剂，电话随访患者诉病愈。

按：脾胃居于中焦, 是中焦气机升降的重要枢纽；肝主疏泄，喜调达，脾胃与肝胆关系最为紧密。患者胃脘胀痛，且大便干结邪克于脏腑，属于腑实证；少阳郁而不舒，则肝胆失于调达，故疼痛以胀痛为主；气机不畅，津液无以上充，胆气上溢，则口苦口干，予大柴胡汤加减，加苏叶以宣散而舒郁，加予当归、火麻仁以活血行气通便，全方以和解少阳，内通调脏腑，以通为顺，给邪以出路，以上综合调节，少阳得舒，脏腑得通，则诸症悉除。

2 便 秘

戴某，女，57岁，2018年3月初诊，患者平素大便干结，如羊屎状，2-3日一行，伴左胁隐痛，嗳气频，烧心，无反酸，矢气多，情绪急躁，纳眠差，舌质红，苔薄黄，脉沉弱。以大柴胡汤加减治之，处方：枳实10 g，甘草6 g，半夏10 g，元胡10 g，厚朴12 g，苏叶10 g，柴胡10 g，白芍20 g，石斛12 g，神曲12 g，熟大黄6 g，黄芩10 g，麦冬15 g，川楝子10 g，牡蛎12 g。7剂，水煎服。复诊症状缓解，但大便偏稀，胃脘疼痛不适，去牡蛎，加北沙参15 g，继服7剂，诸症减轻，原方7服，病痊愈。

按：大肠主传导，肝失疏泄，则传导不利，故便秘。此患者病机在气机不畅，肝喜条达恶抑郁，不通则痛，故胁痛；胃气郁而上逆，则嗳气频；郁而化热，故觉胃脘灼热不适；气机遏阻，损伤脾胃，气血不利，形成少阳阳明合病之机，予大柴胡汤加减，内泻热结，调和脾胃, 疏肝利胆。加金铃子散以增强行气止痛之功，神曲健脾和胃，麦冬、石斛滋阴清胃中烦热，牡蛎平肝潜阳，重镇安神。诸药合用，使肝气调达，脾胃和运，大肠传导之功得复，则诸症自除。

3 失 眠

李某，女，66岁，2018年6月初诊，患者眠差3年余，4-5h/晚，无梦，入睡困难，胸闷心烦，头昏头胀，两胁部走窜痛，时胃脘灼痛，口干，反酸嗳气，排便不畅，舌质红苔薄黄，脉沉弦。以大柴胡汤加减治之，处方：制大黄6 g，柴胡10 g，枳实10 g，黄芩10 g，半夏10 g，麦冬15 g，北沙参12 g，炒枣仁20 g，丹参15 g，百合20 g，甘草6 g，元胡10 g。7剂，水煎服。服药后大便可，余症均减轻，胃脘痛不适，去黄芩、大黄、元胡，加桂枝6 g、黄连9 g、牛蒡子10 g、茯苓15 g，7剂，诸症减轻，随访病痊愈。

按：患者失眠日久，但其病机在气滞，病位在肝。肝失调达，气机不畅，则胸胁走窜不适，郁而化热故口干。肝木乘脾土，脾胃失于运化，胃气郁滞而上逆，故有烧心、反酸等不适，此均为少阳郁热证见。少阳气机不畅，阳明腑气不通，故予大柴胡汤加减和肝胆, 通胃肠,其症自愈。

4 抑郁症

周某，女，80岁，2018年9月07日初诊，患者2002年诊断为抑郁症，受情绪影响，现心慌，烦躁，恐惧感，欲哭，大便干，头痛，怕冷，舌暗红苔白厚腻，脉细弦。以大柴胡汤加减治之，处方：柴胡10 g，黄芩10 g，制大黄3 g，枳实10 g，天麻10 g，钩藤10 g，石决明20 g，生姜3片，大枣3枚，怀牛膝15 g，茯苓15 g，甘草6 g，远志10 g，半夏10 g，白芍15 g，浮小麦30 g。7 剂后仍有纳眠差，在原方基础上去浮小麦、大枣、生姜、茯苓，加百合20 g、牡蛎30 g、熟地15 g、炒枣仁30 g，7剂，诸症均减轻，此后不断随诊，在原方基础上加减后患者病情逐渐稳定。

按：大柴胡汤能清解肝热，理气解郁，通腑泄火，因此可以治疗精神情志病证。病机为少阳郁热, 横逆上冲, 阻滞上焦。少阳枢机不郁而化热，气血失调，冲逆上犯，致胸痛胸闷、心烦、夜寐多梦。用大柴胡汤疏通清泻，调和升降，使少阳气机顺畅条达，合甘麦大枣汤以养心安神，和中缓急，加予天麻钩藤饮，平降肝阳，宁心宁神，则诸症可愈。

结语：大柴胡汤在临证中应用广泛,善于疏肝利胆、清泄胃肠实热，虽运用于不同病种，但其病机趋于一致，临床疗效佳，同时也从另一个方面展现了中医“异病同治”的治疗特点。因此临证时, 应重视辨证论治，抓住主要病机,属于少阳阳明合病、三焦气化功能失常的均可应用， 但要随证加减变化，且体虚消瘦贫血者不可与之。尊古而不泥古，统病机而执万病之牛耳，则如拔本塞源，从根本上解决疾病，从而治愈疾病。