一例骶前巨大肿物伴贫血患者肿瘤切除术后的护理

于洪霞 云红 梁建伟 王锡山

骶前肿瘤是发生在骶骨、直肠间隙内的肿瘤，也称直肠后肿瘤。骶前肿瘤在临床上较少见，据统计全世界每年发病率为0.003%～0.014%［1］，因为骶前静脉丛有着血管吻合支丰富和走形变异多的独特的解剖结构，术中脊椎静脉系统容纳了大量的血液，骶前区位于系统的最低点［2］，因而导致骶前静脉出血成为术中最危险的并发症，严重时可危及患者生命［3］。骶前肿物位置较深，手术难度大，术后并发症多，该患者同时存在贫血、NRS-2002综合评分为4分，营养状况差，BMI值为18.5 kg/m2，因此术后出血、感染的预防、观察和护理，成为该患者的护理重点。除此以外为了避免再次出血，遵医嘱该患者卧床时间较其他患者长，预防下肢静脉血栓、肠粘连等并发症同样是护理不容忽视的问题。本院对1例贫血患者成功实施骶前巨大（10 cm×8 cm）肿物切除术后，经过医、护人员的精心治疗和护理，未发生并发症，顺利康复出院。现将护理方法报告如下。

一、临床资料

患者，男，57岁，因体检发现盆腔肿物半月余，于2017年9月22日入院，诊断为“盆腔肿物”。患者3月前出现左下腹坠胀，异物不适感，伴有大便次数增多，一日最多4次，于当地医院行B超检查示盆腔巨大实性占位，为进一步诊治收入本院。入院后行胸腹盆CT和盆腔MRI，示盆腔骶前区肿物，考虑神经源性肿瘤。术前完善常规检查，血红蛋白低（83 g/L），血小板低（79×109g/L）。患者于2017年10月11日13:15～17:00在全麻下行剖腹探查术、骶前肿物切除术，术中探查肿瘤位于骶骨前方，大小约10 cm×8 cm，肿瘤基底部与骶前软组织、左侧输尿管关系密切，术中骶前广泛渗血，血压低至90/40 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），出血量约3 300 mL，积极输血，输注“O”型悬浮红细胞8 U、血浆1 200 mL，同时应用骶前填压碘仿纱条30条压迫止血，术程顺利，留置腹腔引流管于右侧腹壁穿孔引出，左侧腹壁取小切口将纱布一端引出腹壁外，生命体征平稳，安返病房。术后严密观察生命体征，术后3天开始进食少量肠内营养液，床上适当翻身活动，术后7天下床活动，配合医生于10月17日至10月22日分7次取出纱布，无严重出血迹象，按照骶前肿物切除护理常规，实施有效护理措施，给予止痛、活动指导，采取压疮预防措施，患者恢复良好，于2017年10月24日出院。

二、护理

（一）心理护理

由于手术难度和手术风险较大，虽然患者对医生的医术和医德充分信赖，积极配合治疗，但也存在恐惧、焦虑情绪，因此给予患者个性化的心理辅导，减轻患者对手术的恐惧很重要。护士术前做好宣教，告知患者注意事项以及术后促进康复过程中如何与医生、护士配合，以期达到顺利康复。护理人员态度和蔼，经常巡视病房，询问患者需求，及时安慰、鼓励患者，多与患者沟通，解答问题专业，获得患者信任，建立和谐的护患关系。安排家人、亲友定时看望患者，使患者感受到亲人的安慰和支持。鼓励患者多与病室病友交流，增强患者的信心，极大地提高患者配合治疗的能动作用，也可采取听音乐等方法转移患者注意力，减轻患者的心理压力。通过这些方法改善病人的心理和行为，有利于改善患者生活质量，增强患者的依从性［4］。

（二）出血观察

骶前肿瘤因手术野大、周围及肿瘤本身血供丰富等原因，术中及术后大出血，是骶前肿瘤严重的并发症，也是围术期死亡的重要原因［5］。该患者术中出血量约3 300 mL，量大，加之术前血小板低至79 g/L，术后出血的危险性极高。护士要严密观察患者有无出血情况，倾听患者主诉，防止血压降低引起失血性休克。护士密切观察患者的生命体征，注意心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化；观察患者的颜面、指甲、口唇颜色有无苍白，感觉患者四肢末梢温度，掌握末梢血运情况；观察局部出血情况，密切观察腹部切口颜色、腹部创面敷料，如局部出血较多及时报告医生处理［6］；注意观察患者的尿量以及引流液的颜色、性质和量的变化；定时挤压引流管以保持通畅，如引流液的颜色鲜红，引流量较大，及时通知医生；及时查看化验指标，凝血及血常规的变化，发现异常及时报告医生。

（三）输血护理

因患者术中输入大量库存血，术后注意观察有无输血反应、低体温、腹胀、心律不齐、精神萎靡等电解质紊乱情况［7］。术后患者血红蛋白低（80 g/L），给予输注红细胞2 U，血浆2 U治疗。在输血前了解患者病情，给予肌注地塞米松抗过敏药物，输血前严格执行“三查八对”制度，须由两名医护人员共同核对患者及血液信息，确认无误后用符合标准的输血器进行输血，并记录输血起止时间。在输血过程中经常询问患者有无不适，消除患者对输血的恐惧和顾虑，输血过程中应先慢（前15 min不超过20滴/min）后快，再根据病情和年龄调整输注速度。输血过程中和输血后严密观察有无输血反应，出现异常情况应及时处理，输血后血袋及时返回输血科。输血后2 h静脉采取血常规，血红蛋白回报升至96 g/L。

（四）术后配合医生取出纱条时的护理

由于开腹手术创伤大，术后给予72 h止痛泵持续镇痛。护士每日评估患者疼痛情况，正确使用止痛泵，持续观察药物的镇痛效果。由于术中出血，手术创面留置30条纱条填塞止血，术后需配合医生取出纱条的过程中患者疼痛情况严重。纱条分别于患者术后6日取出3条，术后7日取出3条，术后8日取出14条，术后11日取出10条，顺利拔出全部纱条，无明显渗血情况。第一次取纱条时患者疼痛剧烈，予以心电监护，生命体征正常，在之后的三次纱条取出前配合医生给予吗啡及利多卡因局部麻醉，随时观察患者取出纱条过程中的疼痛情况，疼痛剧烈时，遵医嘱给予杜冷丁止痛药物缓解疼痛。经过有效处理，患者疼痛症状改善，心理状况及睡眠均未受影响。但于术后9日拔出纱条时伤口渗血，色鲜红，停止拔出，给予苏灵止血治疗，经积极配合治疗，顺利拔出全部纱条，无渗血发生。

（五）感染的预防

1. 炎症反应会影响催进伤口愈合的细胞代谢，因此伤口感染导致的伤口延迟愈合是术后常见的并发症［8］，患者营养差、出血量多属易感人群，术前需做好充分的肠道准备，术后保持伤口的清洁干燥，如有渗血渗液及时换药。密切观察患者血常规回报，关注白细胞的化验指标，患者术后2天白细胞比例偏高，引流液略有混浊，遵医嘱给予抗生素预防感染。加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染。术后给予营养支持，增强抗感染能力。

2. 由于患者术后留置锁穿，腹腔引流管以及尿管，均可引起感染的发生，密切观察患者体温变化，保持各管路的通畅，不打折、受压、拖拽管路，护理人员定期更换锁穿敷料，输液前生理盐水冲管，输液后用10 mL以上肝素盐水封管，妥善固定腹腔引流管和尿管，引流管要低于引流口，尿管应低于膀胱，防止逆流感染。

3. 各项操作要严格遵守无菌操作技术，做到勤洗手，洗手时机在接触患者前，接触患者后，无菌操作前，无菌操作后和接触患者的体液、血液、分泌物后，同时保证患者病室周围环境的清洁干燥，减少人员探视，做到无菌物品专人专用，避免交叉感染的发生。

（六）活动指导

开腹手术对患者创伤大，手术切除范围广，大量蛋白纤维沉积，在肠道功能未恢复的情况下易导致肠粘连的发生［9］。所以术后早期活动是促进肠道功能恢复的关键。术后安返病房，6 h内即可进行四肢屈伸运动，6 h后可翻身活动，至少2 h一次，以右侧位、左侧位、平卧位交替进行，活动时避免剧烈翻动牵扯伤口，引发出血。患者配合良好，无不适主诉。术后7天指导患者可以适度床边活动，首次下床要遵循3个30 s原则：床上做起30 s，床边坐立30 s，原地站立30 s后无头晕症状可在家属的陪伴下进行活动，术后8天室外活动，全天共走400米，身体无不适。此后与家属共同制定活动计划，下床活动时要有家属在一旁扶持，循序渐进，以不疲劳为主，逐渐增加活动量完成从床旁到室外的过渡。

（七）下肢静脉血栓的预防

由于患者术后卧床6天，时间较其他患者长，同时术中大量补血输入凝血因子，极易导致血液呈高凝状态，促使下肢静脉血栓的发生［10］。密切观察患者凝血功能基础上，遵医嘱给予低分子量肝素治疗，同时护理人员通过及时、详细的讲解术后活动的重要性，能够促进患者血液回流，预防下肢深静脉血栓的发生。卧床期间协助患者定时床上翻身活动，至少2 h一次，指导家属协助患者做四肢的主动被动锻炼，从远端到近端，从四肢到躯干，完成屈曲、伸展、内收内旋、外旋的关节活动练习，穿戴弹力袜时要平整无褶皱，脱下的时间不超过半小时。避免在膝下垫枕过高、过度曲髋、用过紧腰带和紧身衣物而影响静脉回流。

（八）皮肤护理

由于患者大量输血，术后卧床，体质消瘦，BMI值为18.5 kg/m2，全身营养状况差均是压疮发生的危险因素［11］，术后协助患者翻身活动，翻身或移动患者时忌拖、拉、拽、扯，保持床面平整。做好基础护理，保持皮肤清洁、干燥，减少大小便对肛周皮肤的刺激，增强皮肤的抗摩擦力［12］。同时术后应加强患者的营养供给，静脉补充营养液，遵医嘱输注血浆和白蛋白，保证全身营养支持，有利于提高皮肤的屏障功能，有效预防压疮的发生。

（九）饮食护理

患者的营养状况对术后的恢复起到至关重要的作用。术后肠功能未恢复前，给予患者静脉输注营养液，由于患者贫血，给予输注白蛋白，改善贫血症状，患者术后第2天排气后遵医嘱予拔除胃管，可饮水少量，全日约300 mL；第3天进食约500 mL肠内营养液；第4天可进米汤等清流食，首次剂量不超过50 mL，少食多餐，每日5～6次，密切观察患者有无腹痛、腹胀、呕吐等症状，观察排气、排便情况，患者无不适症状。第5～7天，可进稀粥、蛋羹等流食，第9天开始进食大米粥、烂面条等半流食，进食期间密切询问患者主诉，出院时给予饮食指导，进食高蛋白、高维生素、清淡易消化食物，逐步完成流食—半流—软食逐渐过渡。

综上，由于该患者手术大、风险高加上患者对于病情的心理恐惧，对于术后患者的心理护理、基础护理、营养指导、出血和感染的观察以及预防术后并发症的护理都是护士关注的问题和护理重点，通过专业的护理帮助患者顺利康复。高骶前出血的发生极其危险，在本例患者中再加上剖腹探查的手术创伤大，术后护理人员的配合就显得尤为重要。护理人员在常规护理及输血观察的基础上，通过加强对出血的观察及伤口的护理，采取有效的心理护理，增强了患者对护士的信任，活动指导促进了患者肠道功能恢复，避免了血等栓并发症的发生，保证了患者的安全，减轻了患者的痛苦，促进了患者的康复。