19例直肠间质瘤患者行骶尾入路间质瘤切除术的护理体会

周静 公凤霞 高琳雁

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，可发生于食管至肛门的全胃肠道及胃肠道外部位，而发生在结直肠者少见，仅占5%[1]。由于解剖及生理方面的问题，直肠间质瘤列为特殊类型。目前临床上处理直肠间质瘤存在争议，特别是低位直肠间质瘤的处理较为棘手。以往直肠间质瘤的治疗，大部分情况下，如果局部切除不能完成，那就只能实施切除肛门的手术。在排除局部切除的可行性外，临床上多采用直肠前切除、经腹会阴联合切除等术式，但这些术式手术创伤大，术后并发症多，恢复周期长，给患者带来痛苦[2-3]。近年来，解放军总医院普通外科对低位直肠间质瘤采用经骶尾入路间质瘤切除术，在完整切除肿瘤的同时，保留了肛门功能，取得较好的效果。经骶尾入路间质瘤切除术相对传统术式来说对肠道、肛门激惹刺激小，因此我们早期对经骶尾入路直肠间质瘤切除术的围手术期护理过程运用快速康复理念，大大促进了患者术后康复。ERAS外科理念自2005年以来发展迅猛，其理念包含术前宣教、术前准备、术中麻醉、外科微创技术、术后止痛、营养治疗以及采用早期进食促进肠蠕动等行之有效的方法[4]。本文回顾性分析解放军总医院胃肠外科2007年1月～2017年12月收治的19例低位直肠间质瘤患者的快速康复护理经验，现将护理体会报道如下。

一、临床资料

本组患者男性12例，女性7例，年龄39～64岁，平均年龄（53±8.8）岁，病程1个月至2年，均经临床诊断为直肠间质瘤，按美国国立卫生署（NIH）危险度分级为高危者10例，低危者9例。9例患者无明确临床表现，8例有肛门坠胀感，便血和排便困难各1例。19例患者均在全麻下行经骶尾部入路局部切除术：沿骶尾骨处切开皮肤，分离皮下组织后用咬骨钳钳除部分尾骨，显露肿瘤，切除肿瘤后分别缝合肠壁、骶尾部肌肉、皮下组织及肌肉，留置引流管。16例患者均恢复好，本组患者出现术后并发症3例：盆腔脓肿1例、切口感染2例。3例患者均在保持引流管通畅、冲洗伤口、延迟拆线等对症处理后痊愈出院。

二、护理

（一）术前护理

1. 肠道管理：在ERAS理念指导下，对本组10例患者运用了快速康复肠道管理方法。（1）术前一日14：00及晚间19：00分别嘱患者口服乳果糖口服液以清洁肠道，乳果糖口服液是一种缓泻剂，能很好地避免硫酸镁等泻药导致的肠道黏膜水肿和电解质紊乱，不提倡常规灌肠；（2）控制饮食，术前1日进流质饮食，有肠梗阻症状者，应禁食补液；（3）患者术前10 h口服电解质饮料或麦芽糊精800 mL，术前2 h口服400 mL。美国麻醉医师协会（ASA）1999年重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食禁水时间以避免低血糖及脱水等情况的发生，让患者在舒适且又不增加误吸的情况下接受手术。长时间禁食水会对患者产生诸多不利影响，如口渴、饥饿、烦躁、脱水、低血糖等[5]。电解质饮料、麦芽糊精能有效减轻患者口渴、饥饿感，预防低血糖，增加患者舒适度。充分的肠道准备对预防术后并发症有着重要意义。

2. 营养支持：维持足够的营养，间质瘤患者由于长期的食欲下降及癌肿的慢性消耗，手术前的营养状况欠佳。术后患者需有足够的营养进行组织修补、维持基础代谢。因此术前需纠正贫血和低蛋白血症，提高患者对手术的耐受力，利于术后康复。欧洲临床营养与代谢学会在外科临床营养指南中推荐大手术患者术前术后均应进行营养状态评估，根据评估结果及时给予营养治疗[6]。采用营养风险筛查评分简表（NRS2002评分量表），对存在营养不良风险（NRS总分值≥3分）患者，结合临床制定营养计划，应尽量多给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食，必要时给予口服营养补充剂或肠外营养支持静脉补充。本组10例患者NRS总分≥3分，给予口服营养液补充或按医嘱输注肠外营养液静脉补充。

3. 有效沟通和心理护理：部分患者由于肿瘤较大，或需多器官联合切除需要长期口服伊马替尼术前或术后治疗。长期服药可引起患者身体上的不适，加之对手术治疗的恐惧心理，患者均有不同程度的焦虑情绪，甚至有抑郁或恐惧症状。本组住院1～2天，通过焦虑自评量表、抑郁自评量表及心理访谈，评估患者的情绪状态，根据不同严重程度的负性情绪予以个性化的心理护理和治疗。本组10例患者表现为轻度焦虑抑郁状态，由责任护士向患者介绍间质瘤治疗进展及治疗专家、护理团队，采用宣传册、多媒体、座谈形式向患者说明手术的必要性和安全性，增强患者对手术的了解和信心，以消除其紧张心理。10例患者通过与医生、责任护士的有效沟通，均能以积极配合的心态接受手术。1例患者术前服用伊马替尼1年，肿瘤缩小不明显，药物副作用大，术前评估为重度焦虑抑郁状态，除了主诊医生、责任护士向患者讲解手术经过、术后恢复等情况，同时还请心理科医生会诊治疗，使患者焦虑程度转为轻度焦虑抑郁状态，配合手术治疗。

（二）术后护理

1. 监测生命体征：每30 min测呼吸、脉搏、血压至平稳后每小时测一次，并注意保持呼吸道通畅；观察患者血压、脉搏、呼吸、体温的变化。加强对患者的巡视，倾听主诉，注意局部体征的变化。

2. 体位及术后活动：术后全麻患者取平卧位2 h，平卧位可有效起到局部压迫止血效果，但避免时间过长影响局部血运。2 h后协助患者取侧卧位和俯卧位交替进行，避免平卧位造成骶尾引流管受压及减轻疼痛。引流管拔除后即给予半卧位，可使患者膈肌下移，舒适感增加。术后鼓励患者在床上活动四肢及桥式运动，评估患者生命体征平稳，且患者有自主下地活动意愿，即可指导患者下床活动。本组3例患者术后2 h即下地活动。科室走廊设置花草标志物，每2朵小花为1 m，整个病区走廊大约400 m，患者可根据自身身体状况计算每日活动量，活动量循序渐进。早期下床活动对防止下肢深静脉血栓和预防术后并发症具有有益作用。

3. 疼痛护理：骶尾神经丛较丰富，经骶尾入路切除肿瘤患者疼痛较为剧烈且持续时间长。我们运用个体化镇痛、超前镇痛、多模式镇痛、疼痛宣教和合理评估来优化术后痛疼管理。采用NRS数字评分法和Wong-Baker笑脸评估法评估患者疼痛程度，术前超前镇痛，VAS疼痛评分≥4分，无禁忌证者，术前当晚给予塞来昔布0.2 g口服，效果欠佳者可服用阿片类药物。“超前镇痛”的理念于本世纪初形成，这一理念的提出为减轻术后疼痛提供了新的模式，在术前施以有效的手段能够抑制或切断创伤刺激导致的神经系统的痛觉致敏阶段，使得患者能够安全平稳地度过围麻醉期，以利于术后恢复[7]。术后根据三阶梯药物治疗原则，常规予非甾体类药物静脉滴注，疼痛依然不缓解者给予吗啡类药物肌内注射。本组10例患者术前均给予塞来昔布0.2 g口服进行超前镇痛，19例患者术后常规留置镇痛泵（PCA）48小时。对于VAS疼痛评分＜4分患者，护士协助使用恰当、无创伤性的解除疼痛措施：（1）指导放松骨骼肌张力的技术以减轻疼痛的强度；（2）利用枕头或毛毯支撑疼痛部位以减轻肌肉张力；（3）进行一些引起疼痛的操作时，使用分散注意力的方法。

4. 饮食：该组患者14例未留置胃管，5例患者在术后第一天早晨拔除胃管。14例患者在手术返回病房清醒后即多次少量饮用温水，手术当天饮水量100 mL，患者舒适度大大提高。患者术后第一天进流食，从流食、半流食逐渐过渡到普食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。早期合理进食水不仅不会增加恶心、呕吐、误吸及窒息等危险，还能有效解除患者口渴、饥饿、乏力、焦虑、烦躁等，同时又能唤醒胃肠道功能，促进肠蠕动，促使排便[8]。

5. （骶尾）引流管的护理：术后几小时内骶尾伤口引流量可能很多，应及时更换敷料，必要时用生理盐水冲洗并注意无菌操作。观察并记录引流液的量、颜色和性状，评估伤口有无红肿、痛等表现。观察切口周围有无渗出，保持切口清洁、干燥。向患者及家属解释引流管的目的，经常挤引流管以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，预防腔内残余感染。

6. 并发症的评估及护理：经骶尾入路直肠间质瘤切除术易出现以下并发症，术后护理要做好评估，积极配合处理。①出血：手术后24～48 h内易发生出血等并发症，出血时患者会出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降或脉压差缩小，伤口有渗血，引流液为血性，每小时出血量＞200 mL等。②切口感染：若患者出现伤口胀痛、持续发热、白细胞计数增高，切口处红肿，或骶尾引流管周围流出较多带有粪臭味的液体时，应警惕发生腔内或切口感染及吻合口漏。本组患者出现术后并发症：盆腔脓肿1例、切口感染2例。3例患者均在保持引流管通畅、冲洗伤口、延迟拆线等对症处理后痊愈出院。

（三）口服甲磺酸伊马替尼患者的药物指导

甲磺酸伊马替尼（Imatinib mesylate）治疗胃肠间质瘤的疗效已经得到公认，对于肿瘤较大，或需多器官联合切除的患者推荐使用伊马替尼术前治疗[9]。伊马替尼治疗可使肿瘤不同程度缩小，治疗期间进行密切影像学评估，当达到最佳治疗效果时进行手术切除。中、高危患者术后继续服用伊马替尼作为辅助治疗。本组病例中3例患者术前服用伊马替尼，5例术后服用伊马替尼。对口服甲磺酸伊马替尼的患者要科学地指导患者用药。甲磺酸伊马替尼较常见的不良反应为水肿、恶心、腹泻、肌痛和骨骼肌痛、疲劳、皮炎、头痛和腹痛[10]。患者可制定自我观察日记，事先由经治医生或护士给予必要的辅导，内容包括服药后出现的不适反应及出现的时间。服药前及服药后每1个月一次血常规、肝肾功能、尿常规、心电图、血压、甲状腺功能等检查，如发现异常，酌情每周或每月一次复查，直至结果稳定。本组8例患者均出现不同程度的水肿和疲劳，1例患者血常规检查发现中性粒细胞减少，护士指导协助患者对症处理。

三、小结

19例行骶尾入路间质瘤切除术的直肠间质瘤患者在精心护理下，均快速康复出院。快速康复护理重点包括术前肠道管理、营养支持和心理护理，术后生命体征监测、体位及活动、优化术后痛疼管理和并发症的观察及护理。对口服伊马替尼的患者，要做好药物指导，观察患者服药副作用，指导协助患者对症处理。快速康复护理对提高手术效果和预后具有重要临床意义。