单纯腰椎峡部裂的治疗进展

陈峰 滕乐群 秦永超 胡建华*

（1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730；2.中国医学科学院阜外医院骨科，北京 100037；3.北京丰台医院骨科，北京 100071）

腰椎峡部裂是指腰椎的上下关节突与横突移行区骨质不连续或骨质缺损，也称为峡部不连或椎弓崩裂。据统计，腰椎峡部裂在成人中的发病率为5%～7%[1]，青少年下腰痛患者中约有50%为腰椎峡部裂所致[2]。85%～95%的腰椎滑脱发生在L5椎体，而L4椎体仅占5%～15%，自然病程下有40%～66%的双侧腰椎峡部裂患者最终发展为腰椎滑脱，单侧腰椎峡部裂患者一般不会出现腰椎滑脱[3]。因此，按病变特征可以分为腰椎峡部裂伴滑脱和单纯腰椎峡部裂，本文对腰椎峡部裂，尤其是单纯腰椎峡部裂的治疗进展进行系统综述。

1 治疗方式的选择

1.1 双侧腰椎峡部裂伴滑脱

双侧腰椎峡部裂是否进展为滑脱及滑脱程度是决定其治疗方式的重要因素。2016北美脊柱外科学会（North American Spine Society,NASS）指南中指出，对于存在腰椎峡部裂且已经出现腰椎滑脱的患者，目前尚无足够的证据支持手术治疗相对于保守治疗具有绝对优势[3]；但在临床工作中，很多患者的心理压力和生理症状使其趋向于选择积极的手术干预；有限的随机对照临床试验研究结果也表明，对于有腰椎峡部裂的腰椎滑脱，手术治疗在功能和疼痛缓解方面均优于保守处理（运动、康复训练等）[4]。

1.2 单纯双侧腰椎峡部裂

有相当一部分患者，尤其是年轻患者，以腰部疼痛为主诉或体检时发现双侧腰椎峡部裂，而不伴有或仅有轻度腰椎滑脱，且通常在影像学、症状及体征上没有神经受压的证据，称为单纯双侧腰椎峡部裂，针对这部分患者的治疗方案，目前尚无统一的共识或指南指导。

单纯双侧腰椎峡部裂的治疗也可以分为保守治疗和手术治疗两种，前者包括支具、限制活动、非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）对症镇痛、理疗等方式；后者主要包括对于峡部裂的直接修复和椎间融合术。Morita等[5]根据影像学特征将单纯腰椎峡部裂分为早期、进展期、终末期三个阶段：早期腰椎峡部裂定义为病灶处线状骨吸收缺损；进展期定义为有较大骨缺损并可见小碎片；终末期定义为峡部断端可见骨硬化性改变。据此将185例腰椎峡部裂患者分为三组，均行保守治疗，病情缓解率分别为73.0%、38.5%以及0%，Sakai等[6]和Fujii等[7]的研究均得出相似的结论，即腰椎峡部裂的分期越晚，保守治疗效果越差。即使经过保守治疗，仍有10%～20%患者的腰痛症状无明显缓解甚至较前加重，Lee等[8]发现腰椎峡部裂不伴或仅伴有轻度腰椎滑脱患者在保守治疗后大部分的症状恢复良好，但影像学检查示仅18%的患者达到峡部断端骨性融合，而峡部不连最终很可能继续进展为腰椎滑脱。目前临床上较为接受的观点认为，对保守治疗无效、在影像学上峡部裂处于终末期的患者应采取积极的手术治疗。

2 保守治疗

主要包括支具、限制活动、NASIDs药物对症镇痛、理疗等方式。Wiltse等[9]和Blanda等[10]分别对17例和62例诊断为单纯腰椎峡部裂的青少年患者行保守治疗，成功率可达70%～84%。Sairyo等[11]报道，经过适当的保守治疗，64%～94%的腰椎峡部裂缺损可以在3.2～5.4个月后得到骨性愈合。对于单纯腰椎峡部裂，尤其是年轻患者，可以首选保守治疗，对保守治疗超过6个月仍无明显缓解甚至进行性进展的患者，建议采取包括手术在内的积极治疗方法。除了传统的药物、运动康复训练，新的理疗方式也开始应用于腰椎峡部裂的治疗，其中包括低强度脉冲超声（low-intensity pulsed ultrasound,LIPUS），即通过30～60 mW/cm2能量的超声对病椎相应的体表部位进行脉冲式照射[12]。Arima等[13]研究发现，仅接受药物、支具等保守治疗的腰椎峡部裂的骨性愈合率为10%，而通过每日20 min的LIPUS照射可将骨性愈合率提升至67%，平均愈合时间从保守治疗的5.7个月缩短至2.7个月，可见该方法的临床治疗前景。

3 手术治疗

单纯腰椎峡部裂的手术治疗方式包括节段间融合和节段内峡部裂修复。前者指将病椎与下位椎体进行植骨融合，以恢复椎体间的稳定性，防止椎体滑脱的发生、进展；后者指在峡部裂隙内植骨，并在节段内进行固定使峡部断端骨性融合，以达到直接修复的目的。对于单纯腰椎峡部裂的患者，应该使用何种治疗方式尚存争议。很难直接通过疼痛评分、手术部位影像特征等单一统计结果比较出何种手术方式占绝对优势[14]。但融合术对椎体固定效果确切，有效防止病椎进一步滑脱，同时也丧失了脊柱的活动度，加速邻近节段椎体、椎间盘的退变；而单纯节段内修复被认为最大程度保留了解剖结构，随着近年来的术式改进和材料发展，文献报道腰椎峡部裂直接修复手术的融合率不断提高，部分结果甚至优于融合手术[15]，生物力学实验也证实，直接修复可以减小邻近节段的椎间盘压力负荷，防止邻近结构的退变[16]，因此直接修复手术被越来越多的临床医师所重视。直接修复手术对病变节段内的固定方法主要可以分为单拉力螺钉固定、横突-棘突钢丝固定以及钉-钩固定结构。

3.1 单拉力螺钉固定（Buck法）

通过拉力螺钉直接经椎板打入峡部缺损处进行修复，是最早、最经典的腰椎峡部裂单纯修复术式，约78%～90%的患者可以取得满意疗效[17,18]。但某些患者的腰椎峡部细小无法选择适宜直径的螺钉、峡部植骨量不足导致骨性愈合困难等是该手术方法的限制。

3.2 横突-棘突钢丝固定（Scott法）

是将拉力线固定于横突和棘突之间，以双侧横突和棘突为支点达到加压固定的目的。手术过程中需要解剖暴露横突，对软组织结构的破坏大、出血量多，而双侧横突受力不均导致横突骨折、钢丝松动等并发症，容易导致术后骨折端不愈合。Fan等[19]通过研究模型发现，经横突-棘突钢丝固定后脊柱前屈后伸运动的稳定性不如其他固定方法理想。但近年来的临床研究证明该术式可以取得满意疗效，其中单纯腰椎双侧峡部裂患者的症状缓解率可达78.6%，87%的患者术后可以达到双侧或单侧骨性愈合[20]。

3.3 钉-钩固定结构（Moscher螺钉、椎弓根钉-椎板钩固定法）

Moscher等[21]首先提出了钉-钩固定结构，即将上端置入上关节突的螺钉与下端用于勾抓椎板的金属钩相连，以达到固定的目的。但是由于上关节突支点小，加压不够等缺点，术后融合率和并发症发生率较高，随着材料和术式的进步，这种钉-钩固定结构逐渐演变为首先由病椎打入椎弓根螺钉，然后在椎板下缘插入椎板钩，在峡部断端植骨后加压椎板钩并与椎弓根螺钉锁定，逐渐演变成目前临床上所熟知的椎弓根钉-椎板钩固定法，其成功率可达92%～100%[22]。

上述几种单纯腰椎峡部裂的直接修复方法在手术操作及手术预后上各有不同，一项荟萃分析对比了这几种固定方法的临床结局，发现Buck法、Scott法、Morscher法、椎弓根钉-椎板钩固定法的术后腰椎峡部裂融合率分别为83.5%、81.6%、77.7%和90.2%，而手术并发症发生率依次为13.4%、22.4%、27.4%和12.8%[23]，无论是患者临床获益还是不良事件发生率方面，椎弓根钉-椎板钩固定法都取得了满意的成绩。Ulibarri等[24]和Fan等[19]对比了多种修复方法在生物力学方面的差异，发现钉-钩固定结构对于脊柱在前屈后伸运动时的移位也最小，因此认为椎弓根钉-椎板钩固定法在单纯腰椎峡部裂修复治疗中具有一定的优势。

一直以来，椎弓根钉-椎板钩固定法对于腰椎峡部裂的单纯修复手术方式的改进注重融合率的提高和并发症的降低，并取得了较满意的结果。但是随着医学模式的改变和技术的进步，越来越多的脊柱外科医师注意到，腰椎峡部裂单纯修复的患者年龄较小、生长发育要求等特点不同于一般手术患者，追求微创、加速康复逐渐成为该手术方式的发展方向和研究热点。以往观点认为，Buck法仅向应力集中的峡部缺损处置入螺钉无法获得足够的固定力，但是随着材料的进步这一问题或许可以迎刃而解，而该方法简单、直接的手术方式使得这一经典术式重新焕发了活力。Snyder等[25]和Wilson等[26]先后报道了经皮微切口X线透视下定位峡部缺损，通过经皮内镜清理峡部增生软组织、假关节等，置入导针和扩张器构建钉道，最后经微切口置入经峡部动力加压螺钉，内镜下植入自体或异体骨，完成Buck法峡部修复，症状缓解率可达94%，术后第2日即可出院。Ghobrial等[27]通过C型臂X线机导航及导管系统辅助置入峡部螺钉，并向断端加用骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein,BMP）代替植骨术，患者术后腰痛症状得到显著缓解，术后1年的峡部融合率为67%。朱晓龙等[28]通过O型臂X线机成像、导航和显微内窥镜，三维引导经皮峡部螺钉植入，内镜下植骨，术后随访峡部融合率为77.3%，平均融合时间为7.9个月。此外，还有通过CT和透视联合引导峡部螺钉置入[29]、计算机导航工作站辅助计划钉道等技术[30]，进一步提高了螺钉选点的准确性。由此可见，改良Buck法取得了较为满意的临床疗效，并通过微创方法最大限度保留了腰部肌肉结构，对于年轻患者、尤其是需要从事竞技运动的患者有巨大的优势。

除改良Buck法在微创峡部裂修复中重新受到重视，具有固定稳定性和融合率优势的钉-钩固定结构也不断优化和完善。Noggle等[31]和Sairyo等[32]先后报道了椎弓根钉-椎板钩固定法，经3 cm正中切口通过管状牵开器暴露峡部，清理骨赘、假关节，再经正中旁开6～8 cm切口使用微创取骨钻经髂骨取骨，随后沿同切口在透视引导下经皮置入双侧椎弓根螺钉，完整连接椎板钩-棒-椎弓根钉结构，最后进行植骨、缝合，随访取得80%的融合率，且住院时间更短、出血量更少。

如前所述，腰椎峡部裂直接修复旨在保留脊柱节段间的活动性，防止邻近椎间盘等结构的退行性病变，但节段间融合可以获得更确切的固定效果，因此结合两种方法的优点，Xing等[33]使用一种通过经椎弓根螺钉结构与下位椎体形成动力固定的方法在峡部植骨，对13例患者进行术后2年随访，可以达到100%的骨性愈合。该方法可直接修复峡部，确切固定病椎，经动力固定半融合的方法保留了脊柱活动性和椎间高度，防止远期退行性病变，Bennett等[34]通过该方法使95%的患者获得峡部骨性愈合，这种直接修复加动力固定的方式在单纯腰椎峡部裂的治疗中应有更广阔的前景。

椎板内螺钉对脊髓、动脉软组织等损伤较小，Patel等[35]将双侧椎弓根螺钉通过一根直径4.5 mm的C2椎板内螺钉连接，在生物力学和临床应用中均取得较为满意的结果。此外，Gillet和Petit[36]最早通过“V“型棒连接双侧椎弓根钉替代了椎板钩固定方式，孙鲁琨等[37]使用该术式的改进方法，通过植入双侧椎弓根万向螺钉，连接折弯的“U“型钛棒并以棘突为支点对双侧峡部加压固定，均取得了较为满意的融合率，Voisin等[38]使用这种方法对多节段峡部裂进行直接修复，在疼痛缓解和峡部裂愈合方面效果满意。除了对峡部裂修复术式的改进，张志成等[39]报道97例单节段双侧腰椎峡部裂患者经椎弓根螺钉加髂骨植骨的方法，术后1年、2年的愈合率分别为81.9%和92.3%，且术后1年取出内固定25例，运动节段的平均活动度可达5.0°±2.7°，证实了峡部裂单纯修复术后取出内固定仍可以保留腰椎活动度。

相邻节段的椎体、小关节、椎间盘等退变结构是导致腰椎峡部裂修复术后症状不缓解的主要原因，因此推荐术前常规行局部麻醉阻滞以确定腰痛症状的来源，椎间盘、小关节退变性腰痛患者不宜直接行单纯修复手术[40]。

综上，单纯双侧腰椎峡部裂的手术治疗仍在发展，其中微创治疗是术式改进的重要方向之一，并不断追求更高的融合率、更短的恢复时间以及更好的远期临床预后。