中国慢性踝关节外侧不稳定术后康复专家共识*

2019-01-03中华医学会骨科学分会足踝外科学组

中华骨与关节外科杂志 2019年10期

中华医学会骨科学分会足踝外科学组

中国医师协会骨科医师分会足踝外科专业委员会

中国中西医结合学会骨伤科分会足踝专家委员会

中国老年医学学会骨与关节分会足踝外科学术工作委员会

施忠民1 陈城1△ 马燕红2△ 姜迎萍3△ 郭秦炜4△ 华英汇5△ 魏世隽6△ 桂鉴超7△ 朱永展8△杨云峰9△ 王旭10△ 张晖11△ 陈凯12△ 洪建军13△ 曾宪铁14△ 史冬泉15△ 黄崇侠16△ 刘国辉17△陶旭18△ 高鹏19** 苏佳灿20** 洪劲松21** 江少华22** 徐海林23** 武勇24** 马昕10** 胡跃林4**王正义25** 徐向阳26** 张建中27** 俞光荣9** 唐康来18** 姜保国23**

（1.上海交通大学附属第六人民医院骨科足踝外科，上海 200233；2.上海交通大学附属第六人民医院康复医学科，上海 200233；3.广东省第二人民医院康复医学科，广州 510317；4.北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100083；5.复旦大学附属华山医院运动医学科，上海 200040；6.中国人民解放军中部战区总医院骨科，武汉 430000；7.南京市第一医院运动关节科，南京 210006；8.佛山市中医院足踝外科，广东佛山 528000；9.同济大学附属同济医院骨科，上海 200065；10.复旦大学附属华山医院骨科，上海 200040；11.四川大学华西医院骨科，成都 610041；12.武警宁夏总队医院骨科，银川 750004；13.温州医科大学附属第二医院骨科，浙江温州 325027；14.天津医院足踝外科二病区，天津 300211；15.南京大学医学院附属鼓楼医院运动医学与成人重建外科，南京 210008；16.广州市正骨医院康复医学科，广州 510045；17.华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，武汉 430033；18.陆军军医大学西南医院骨科运动医学中心，重庆 400038；19.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730；20.海军军医大学第一附属医院创伤骨科，上海 200433；21.广州市正骨医院足踝外科，广州 510045；22.香港亚洲专科，香港特别行政区 999077；23.北京大学人民医院创伤骨科，北京 100044；24.北京积水潭医院足踝外科，北京 100035；25北京中医药大学第三附属医院骨伤科治疗中心，北京 100029；26.上海交通大学医学院附属瑞金医院足踝外科，上海 200025；27.首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心，北京 100005）

踝关节扭伤是常见的运动损伤。美国踝关节扭伤发病率高达每年2.15次/1,000人[1]。其中，踝关节外侧韧带损伤占所有踝关节扭伤的85%以上[2]。相当一部分踝关节扭伤患者会发展到慢性踝关节外侧不稳定（chronic lateral ankle instability,CLAI）阶段。CLAI的定义包括：有严重踝关节扭伤病史；初次扭伤至少1年；踝关节反复扭伤；有“打软腿”（踝关节不稳感）、疼痛、肿胀等症状[3]。目前手术治疗CLAI的方式主要有解剖修复、解剖重建和非解剖重建[4,5]。术后康复与手术同等重要。不重视术后康复往往导致踝关节活动度受限，肌力、本体感觉和平衡觉减退，步态协调性丧失等诸多问题。研究表明，CLAI术后早期康复有利于避免上述问题[6-8]。

近来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念在骨科领域的引入取得了显著成效，其旨在采用有循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术患者的生理和心理应激，从而提高疗效、快速康复、缩短住院时间[9,10]。考虑到足踝的特殊性和重要性，必须重视CLAI术后的康复训练，细化康复计划。经国内相关领域专家反复讨论，根据既往的临床经验和公开发表的国内外相关资料，现总结形成本共识，供骨科医师、康复医师和治疗师、护理人员等在临床工作中参考和应用。

本共识仅为学术性指导意见，所涉及的术后康复方案仅针对CLAI，临床实施方案必须依据临床具体情况而制定。

1 患者宣教

患者的心理因素，特别是依从性、康复训练的努力程度、对疼痛的感知和耐受性会影响临床治疗结果。研究表明，术前宣教、心理干预对术前焦虑和术后康复是有益的[11]。相当一部分患者忽视康复训练的重要性，医师必须向他们说明仅行手术治疗是远远不够的[12]。由于长期的踝关节慢性疼痛、“打软腿”、反复扭伤等，CLAI患者会对术后康复尤其是行走产生恐惧、焦虑等不良情绪。这种心理负担会阻碍康复训练、影响康复效果。根据疼痛的恐惧-回避模型理论，患者经历特定运动的反复疼痛后，会出现对疼痛的过度负面心理反应和对疼痛的焦虑，从而出于对疼痛的恐惧而主动避免运动，将极大影响术后康复效果[13]。焦虑、抑郁也会影响术后康复效果，而与同期行相同手术且恢复良好的患者一起康复训练能显著改善负面情绪[14]。早期识别具有恐惧-回避行为、焦虑抑郁情感、悲观性格特征的患者，并尽早进行有针对性的心理指导和认知行为治疗，能够增强患者心理应对能力，更好地适应术后康复，避免术后康复不佳的结果[15]。

患者宣教常在入院等待手术期间进行，也可在患者等待入院期间进行，使患者有更多时间接受与理解宣教内容。宣教的形式多种多样，可以采用文字、解说、图片、视频等，进行集体性、个体化或者互联网形式的宣教与互动。宣教的内容包括：介绍疾病特点、手术方法与意义、术后恢复的基本过程、术后康复要点与随访计划、常见问题的自我处理方法等。

2 软组织肿胀处理

软组织肿胀会导致疼痛、肢体不适，严重者影响切口愈合，最终影响踝关节功能[16]，需要引起足够的重视。POLICE原则（Protection-保护，Optimal Loading-适当负重，Ice-冰敷，Compression-加压包扎，Elevation-抬高患肢）应用于急性踝关节扭伤已得到公认[17]，同样也可应用到CLAI的术后处理。术后早期通过加压包扎、抬高患肢、支具制动、患者教育、适当负荷来减轻患肢肿胀、缓解疼痛、促进伤口愈合，为随后的康复训练奠定基础。此外，间歇性脉冲气压足泵、低温镇痛冲击也有益处[18]。必要时静脉应用甘露醇等消肿脱水药物。建议术后处理措施至少持续48 h，有助于最大限度地减少术后并发症[19]。如怀疑深静脉血栓需要紧急处理。

3 疼痛管理

控制术后疼痛有助于减少患者住院时间，提高康复训练的依从性。目前提倡预防性、多模式、个体化镇痛及在疼痛评估基础上进行阶梯化疼痛管理[9,10,20]。对于可预见的术后严重疼痛，可在术前或术中加用长效局部麻醉剂行腘窝或踝关节处神经阻滞。术后早期通过加压包扎、冰敷、支具制动、抬高患肢可有效减轻患肢肿胀疼痛。术后常规预防性镇痛，如无胃肠道并发症患者术后口服非甾体抗炎药；若疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）≥3分，则立刻转为疼痛治疗，补充使用弱阿片类药物治疗轻中度疼痛，强效阿片类药物治疗中重度疼痛[20,21]。根据需要选择患者自控式镇痛泵，在自控镇痛模式下，患者可调整镇痛药物的剂量，具有给药准确性高、维持血药浓度稳定、使用方便且及时的特点，可加快踝关节功能早期恢复，缩短住院时间[22]。镇静催眠药和抗焦虑药可改善睡眠、缓解焦虑，提高镇痛药的效果。

术后康复过程中也会伴随疼痛。疼痛是对康复方案的反馈，此时要进行仔细评估：热身时疼痛或热身后开始训练时疼痛需要退回上一康复阶段；热身结束后发生疼痛需要暂缓进入下一阶段；强度提高后第2日疼痛（非肌肉酸痛）需要重新降低强度。避免单纯依赖止痛药，要在仔细评估疼痛位置、疼痛发生时间及所处康复阶段后，及时调整方案和进度[23,24]。

4 支具保护和负重训练

腱-骨或韧带-骨交界处正常的组织学解剖分为四个区域：肌腱或韧带-未矿化的纤维软骨-矿化的纤维软骨-骨[25]。适当的机械刺激会促进纤维软骨矿化沉积、纤维软骨形成以及胶原纤维排列，增强腱-骨交接的强度[26,27]。术后尽早部分负重有益于腱-骨交界愈合。

传统观念认为，伤口愈合后患者方可在步行靴保护下部分负重行走。研究表明只要移植肌腱的固定强度足够，术后早期就可在硬质护踝保护下部分负重，因而更有益于腱-骨交界愈合[27,28]。建议术后0～6周硬质护踝保护下早期部分负重，术后7周起更换为软质护踝，以避免再次受伤[29]。必须通过特定的测试来评估功能性稳定指标（稳定肌激活的时序性和本体感觉），以确定何时开始撤去软质护踝。术后12周开始建议仅在运动中佩戴软质护踝保护，之后可在评估康复情况后酌情撤去护具。对于合并距骨骨软骨损伤的CLAI患者，行距骨骨软骨清理或微骨折术后，适当早活动、步行靴保护下晚负重更为合适[30]。

负重训练需注意循序渐进增加负荷和运动量。局部疼痛、肿胀、皮温的观察和评定有助于判断局部对负重的耐受情况。负重训练后出现疼痛肿胀加重、皮温增高，需要适当降低运动量（运动的强度、运动持续时间和频次）和改变负重训练方式。在撤去支具保护到负重运动恢复的过渡阶段，可以应用肌内效贴扎技术，其具有促进局部组织液回流和局部支持、提高踝关节稳定性的作用[31]。

5 肌力训练

力量训练时应遵守适应性原则和超负荷原则[32]。术后早期（术后0～2周）嘱患者训练膝关节、髋关节及足趾相关肌肉的力量，整个下肢的力量通过蹬腿、直腿抬高、俯卧屈膝和活动足趾等训练来加强[7]，这样可以保持全身的适应状态，为下地负重储备足够的肌力；同时嘱患者间歇撤去硬质护踝，通过足趾抓握毛巾来增强足内肌力。

腓侧肌力在步态周期的支撑相和摆动相维持后足力线方面发挥一定的作用。当健康人在不平地面行走、奔跑和起跳时，均可检测到踝关节外翻肌群80～100 ms的预激活，预激活抢先占据外翻肌群电生理延迟的75 ms[33]。腓骨肌群在抵抗踝关节扭伤中起重要作用[32-34]，踝关节的动力稳定性取决于腓骨肌群对突然的踝关节扭伤时作出快速反应的能力[35]。CLAI常伴有腓骨肌群的弱化，而腓骨肌群的弱化又会加重CLAI。腓侧肌力缺失与踝关节本体感觉下降相关，两者共同导致CLAI[36,37]。有效的腓骨肌群加强计划应该联合功能性负重和目的性力量训练[38]。按等长→等张→离心抗阻→向心抗阻的顺序，建议术后第3日起嘱患者进行腓骨肌群等长收缩训练，术后2周开始进行腓骨肌群等张收缩训练，逐渐过渡到借助皮筋进行抗阻训练，以逐步提高韧带-骨交界面的应力[8]。

建议术后6～10周行踝周肌群力量训练，包括胫前肌、胫后肌、腓骨长短肌、腓肠肌、比目鱼肌和足内在肌群。行走支具保护下逐步负重亦可增加踝周肌群力量。踝周肌群力量训练亦遵守等长→等张→抗阻训练的原则。术后8～10周，患者恢复正常步态后，可在软质护踝保护下走“4”字、“Z”字，以加强踝周肌群的向心和离心训练[7,8]。

除下肢肌力的训练外，还需关注躯干核心肌群的训练。稳定的躯干为下肢运动提供稳定的平台，有助于提高下肢运动能力。躯干核心肌群训练可从术前开始。

6 本体感觉和平衡觉训练

踝关节扭伤后发展为CLAI的机制是踝关节囊和韧带中的感受器损伤[39]。踝关节囊和韧带感觉传入的改变可能延迟和减弱腓骨肌群对内翻外力的反应。本体感受器训练已公认是CLAI术后康复方案不可缺少的重要部分。恢复感受器回路敏感度旨在减少功能性不稳、“打软腿”症状，降低再次扭伤的风险，并改善姿势控制。基于后足功能性解剖的不稳定支撑（后足不稳，前足固定），可以训练踝关节本体感觉[40]，但应在术后6周开始。

平衡觉训练是一种改善不稳定的有效方法，可提高关节本体感觉和单腿站立能力。先行静态平衡错误评分系统和动态星形偏移平衡测试评估，再根据静态和动态平衡觉能力评估的结果进行相应的平衡能力训练[41,42]。静态单脚平衡训练时，使用特殊的后足不稳设备进行针对本体感觉的移动训练，可在一定程度上促进恢复正确的腓骨肌群预激活[43,44]，这对于正常的行走、奔跑和起跳运动非常重要[33]，有助于使脚在着地前处于更好的位置[43]；动态平衡能力训练时，患者双手叉腰，健足站在“Y”字形交点，患肢尽量向前方、后内方、后外方伸出，之后平稳地回到中心，患者也可站在不稳的表面通过接抛球、增加偏移距离来提高训练难度，并逐渐延长训练时间。

术后6周开始，经评估后进行针对性的本体感受和平衡觉训练，建议逐渐增加难度：坐位→站立→行走、双腿→单腿、睁眼状态→闭眼状态、静态平衡→动态平衡。术后6～8周坐位状态下进行后足10°～15°内外翻，术后8～12周在不稳定的支撑上进行单腿站立/行走[7]。

7 关节活动度训练

踝关节扭伤后的背伸活动度下降是导致功能性不稳的重要因素[45]。小腿三头肌紧缩造成踝关节背伸不足，导致踝关节在整个步态周期中处在过度跖屈的位置，此时距舟关节并未锁定，距骨旋转活动度更大，这种过度活动使患者容易再次扭伤[24,32]。增加踝关节背伸活动度是解决CLAI的关键之一。而术后长期制动会进一步加剧踝关节的紧张和僵硬。建议术后早期进行踝关节活动度训练。

术后第3日起可进行有限的被动跖屈和背伸踝关节训练[8]。术后0～2周在非负重前提下进行有限的踝关节跖屈和背伸运动，但应避免内、外翻。术后3～6周可行主动关节活动训练，仍应避免内翻动作。术后6周开始增加关节活动，允许内翻[8]。6～10周进行动感单车、踝关节各平面的主动活动度训练，有助于恢复活动范围[6,7]。

8 关节松动训练

健康人群踝关节背伸时，距骨向后滑动，腓骨远端相对于胫骨向后，腓骨近端向前。CLAI患者距腓前韧带的延长或撕裂导致距骨相对于胫骨前移、距骨向后滑动受限，是踝关节背伸受限的原因之一[46-49]。关节松动的概念是基于对CLAI患者存在踝关节背伸受限、距骨前移的理解而提出的，即通过手法被动推移踝关节，进行单次踝关节松动训练即可在一定程度上改善距骨后滑动受限[49]，同时这一过程还会缓解疼痛[50]。关节松动术可明显改善踝关节背伸活动度和睁眼状态的单侧肢体姿势控制[51]，甚至对神经肌肉功能产生影响[52]。关节松动术可改善关节源性的踝关节背伸受限，但对软组织源性（比如瘢痕）关节受限的作用有限[53]。

关节松动训练的指征包括：站立时症状加重；夜晚症状加重；舟骨下沉（负重相比非负重相）大于5 mm；下胫腓关节不稳定[54]。当存在以上任意3种指征时，施行关节松动的成功率高达95%。

关节松动术最好由有经验的物理治疗师来实施，解剖修复术后2周起可行关节松动术[49]。关节松动术应在无痛范围内进行，进行3组，每组10次，每组间隔1分钟[50]。在负重期先评估患者的动态平衡能力后方可进行，以避免患者发生再次扭伤。

9 基本功能恢复训练和运动专项训练

经过术后0～6周的硬质护踝保护下负重训练、腓骨肌群训练、关节活动度训练及关节松动训练，患者应能达到佩戴软质护踝时无疼痛地完全负重。术后7周开始便可撤去硬质护踝更换为软质护踝，并进行基本功能恢复训练[28]：逐渐从直线行走过渡到“Z”字、“4”字行走的步态训练以恢复步态协调性[7]。“4”字行走时，患者会用到脚尖、脚跟、足底内侧和外侧行走，有助于增强踝关节的力量和动态稳定性[7,24]。基本功能恢复训练持续至术后12周。

患者能无疼痛地变向慢跑是运动专项训练的前提[28]。运动专项训练阶段需在术后12周开始[5-7]，且务必进行仔细评估，评估标准包括：踝关节全范围活动无疼痛；患肢肌力恢复至健肢的95%并通过运动专项测试[5,12]；慢跑时可以变向，且无疼痛[28]。运动专项训练应遵守循序渐进的原则，其中跑步应遵循直线→变向、低速→加速以及总运动量逐渐增加的原则。患者应从小步单脚跳开始，并逐步提高肌肉拉伸强度，之后开始低速慢跑[8]。当患者能够无痛地直线慢跑，即可开始正常跑步训练[55]。术后16周左右，通过高阶的功能评估（例如：楼梯/斜坡跑、星形偏移平衡测试、八字训练以及往返跑）后即可进阶至运动相关的敏捷训练[7]。运动过程中酌情佩戴软质护踝以避免再次受伤[56]；同时应注意运动强度，一旦患者感到疼痛或明显的不适感，应暂停运动、适当休息，必要时进行疼痛评估。

10 出院随访管理

术后定期随访有利于了解患者的恢复情况并及时调整康复方案。随访除评价肌力、本体感觉、关节活动度、步态协调性及疼痛程度外，应注意指导患者正确使用康复器具及进行正确的康复锻炼。建议在每个康复阶段至少进行1次随访以便及时调整康复方案。建议随访时间点至少为术后2周、术后6周、术后12周、术后6个月、术后1年，具体时间可随康复方案调整[8]。

传统的评分系统如美国足踝外科协会评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）、VAS评分内容相对宽泛，缺乏疾病的特异性与针对性。传统的门诊随访模式会给医患双方带来不小的负担。电子化信息智能化与临床的结合可以弥补这些不足，并且更加重视患者自身对于术后康复的反馈。患者自评预后（patient-reported outcome,PRO）系统有助于综合地评估患者的功能、心理恢复情况，但长期问卷调查给医患双方带来较大负担。通过引入计算机化自适应测试（computerized adaptive testing,CAT）、新型的患者自评预后测量系统（patient reported outcome instrumentation system,PROMIS）等评分系统能很好地弥补这一缺点，提炼出更有针对性的问卷，优化临床使用，有助于医患双方共同参与临床决策[57]。已有研究报道，PROMIS应用于足踝外科患者的效果良好，甚至优于传统评分标准[58,59]。