快速康复外科在腹腔镜减重代谢手术的研究进展

吴璐宁 孙晓东*

作者单位：310053 浙江中医药大学第二临床医学院（吴璐宁）

310014 浙江省人民医院（孙晓东）

快速康复外科（ERAS）理念最早由丹麦教授Kehlet于1997年提出［1］，其主要采用经循证医学证实有效的一系列优化措施处理围手术期患者。ERAS理念是21世纪一项新的理念和治疗康复模式［2］，与传统围手术期管理相比，其获益体现在：（1）提高治疗效果；（2）减少术后并发症；（3）加速患者康复；（4）缩短住院时间；（5）降低医疗费用；（6）减轻社会及家庭负担。ERAS理念最早应用于结直肠外科领域［1］，现已广泛运用至普外科、心胸外科、妇产科等多个领域。肥胖是一种严重影响健康的代谢性疾病，将导致高血压、糖尿病、冠心病、脂肪肝等多种慢性疾病，不仅给患者生活带来许多不便，还增加死亡风险［3］。目前腹腔镜减重手术被认为是唯一可长期治疗病态性肥胖的方法。目前国际和国内主流的手术方式包括腹腔镜袖状胃切除（LSG）和腹腔镜胃旁路术（LGBP）［4］。随着ERAS理念在外科各个领域的发展，近10年来减重代谢外科医生也开始了将ERAS理念应用于减重手术。本文就ERAS理念在腹腔镜减重代谢手术中的临床应用措施研究现状及未来展望作一综述。

1 ERAS围手术期处理措施

1.1 术前准备 （1）术前宣教：大多数患者在接受手术前存在不同程度的紧张和焦虑，担心手术的成功、术后的疼痛和并发症。个体化的术前宣教是ERAS成功与否的独立因素。因此，充分的术前宣教，包括 ERAS术前准备措施、治疗过程及手术方案、术后加速康复计划，有利于缓解患者的紧张焦虑情绪，让患者了解手术方式，以最佳状态面对手术，减少手术应激反应，促进术后康复。已有国外研究显示［5］，术前宣教可减少患者住院时间。（2）术前肠道准备：传统观念中，肠道手术者术前应口服抗生素，禁食12h，口服泻药洗肠，禁饮4h。目的是预防Mendelson综合症，吻合口瘘和腹腔感染的发生。ERAS理念认为［6］，术前2～3h口服碳水化合物可降低术后分解代谢、减少负氮平衡、降低胰岛素抵抗及促进术后胃肠功能的恢复。患者在长时间禁食后会产生口渴、饥饿、烦躁、低血糖等不良反应，在一定程度上影响术后创伤组织的愈合。国内外研究表明［7-8］，术前缩短禁食时间，通过静脉或口服碳水化合物进行代谢准备，能减轻手术创伤引起的胰岛素抵抗，减轻患者术前和术后的口渴感、饥饿感及焦虑感，从而有更好的心理素质来面对手术。术后不仅能改善恶心呕吐等症状，也不会增加术后吻合口瘘和腹腔感染的发生率。

1.2 术中操作 （1）手术方式：腹腔镜手术相比于传统开腹手术，因其有微创、手术风险小、术后疼痛轻、恢复快等优势近年来得到广泛开展与应用。减重代谢手术根据手术原理可分为减少吸收型、限制摄入型和混合型手术。经过各种筛选后，目前国际和国内主流的手术方式包括腹腔镜袖状胃切除术（LSG）和腹腔镜胃旁路术（LGBP）［4］。（2）麻醉管理：ERAS指南［9］提倡在胃肠手术中及术后采用全身麻醉联合硬膜外麻醉多模式镇痛，推荐使用快速短效的麻醉药物，以达到患者麻醉复苏后接近生理状态的目的，减少麻醉术后并发症及阿片类药物的使用。硬膜外阻滞可阻断传入神经的刺激，有效控制疼痛，减少手术应激反应，改善机体糖耐量。已有系统评价和荟萃分析表明［10］，与普通全身麻醉相比，硬膜外麻醉能减少阿片类药物使用，显著降低术后死亡风险以及心律失常（房颤和室上性心动过速）、深静脉血栓形成、呼吸系统并发症（呼吸抑制，肺不张和肺炎）和胃肠道并发症（肠梗阻）等的发生，并能在术后给药持续镇痛。（3）术中体温管理：术中低温是腹腔镜手术中的常见现象。手术室室温低、术中机体暴露、术中输注低温液体及冲洗腹腔内术区都可导致患者体温降低。机体深部温度在34.0℃～36.0℃之间为低体温，一方面，低体温可延缓机体新陈代谢，防止组织创伤；另一方面，长时间和严重的低体温可导致机体凝血功能、免疫功能障碍，增加心血管负担，从而增加术后切口感染率及寒战发生率等风险。因此，术前及术中维持正常体温非常重要，可在术前准备室提前使用加热毯预热患者，术中监测体温，可采用暖风机加热床垫、提高手术室室温、加温静脉输注液体、加温术区冲洗液等措施来维持患者术中深部体温。近年来，国内有学者研究［11］在腹腔镜胃肠道手术过程中对患者采用皮下加热系统预防术中体温过低，并已证实该系统的安全有效，还阐述了麻醉时间和CO2充气量是腹腔镜手术过程中发生低体温的可能危险因素。今年，一项来自国外的研究表示，在术中使用压力暖风床垫可有效防止肥胖症患者术中低体温，但肥胖症患者使用该设备时会增加其功能障碍的发生率［12］。（4）术中液体管理：禁食、麻醉和手术会影响机体的生理功能，不仅要控制液体和电解质的平衡，还要控制机体各部分液体之间的平衡。液体过多会使机体循环容量超负荷，导致术后肠梗阻发生，延缓进食时间，延长术后住院时间，甚至发生吻合口瘘。适宜的液体治疗可维持机体细胞、组织及器官的结构和功能，减少术后并发症，缩短患者住院时间，同时降低肠梗阻及吻合口瘘的发生率。ERAS理念［13］推荐对于中小手术可遵循“标准方案”（生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液。根据患者术中呼吸频率、心率和血氧饱和度来评估患者的容量状况及麻醉深度，评估容量和心血管功能的匹配程度。对于复杂性手术需要精准的补液方案，采用“目标导向液体治疗”策略，完善监测，避免血管外容量负荷级组织水肿。麻醉师可通过临床经验及设备技术，如食管多普勒、脉压变化或脉冲轮廓波分析来指导术中液体管理，以获得最适合的液体灌注，改善患者预后［14］。

1.3 术后处理 （1）术后镇痛：疼痛是引起术后应激反应的原因之一，因此，术后镇痛是ERAS中一个重要环节。术后镇痛包括药物镇痛和非药物镇痛技术。目前术后药物镇痛已有较大的发展，包括持续硬膜外止痛、患者自控止痛、多模式止痛等多种方法。一线术后镇痛药有非阿片类（如对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药），局部麻醉药和阿片类药物。由于阿片类药物有一定的副作用，如术后恶心呕吐、尿潴留、便秘、肠梗阻、呼吸抑制等，其临床使用也受到一定的限制。术后短期内使用阿片类药物可能会导致阿片类药物长期使用和使用障碍。有学者将Cochrane数据库中数据进行统计，结果显示对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药的联合使用比阿片类药物能更有效控制术后疼痛［15］。美国最新研究表明［16］，在减重手术患者中，曲马多+对乙酰氨基酚+双氯芬酸多模式镇痛与吗啡单药镇痛模式相比，前者术后镇痛效果更好，术后阿片类药物需求更少，术后并发症更少，下床活动时间更早，住院时间较短。非药物镇痛技术包括针灸、音乐疗法、经皮神经电刺激和催眠，目前对这些技术的使用证据不一，尽管对机体无伤害但其疗效仍存在争议。术后镇痛仍未能达到完全无痛，术后镇痛的研究仍是一项重要课题。（2）合理使用胃管、尿管和腹腔引流管：传统围手术期观念主张术后常规留置胃管至肛门排气后，并有助于术后恢复。已有研究表明，预防性使用胃管不仅会使患者产生不舒适感［17］，还不会减少腹部并发症的发生［18］，甚至还会引起一系列肺部并发症［19］。近年来研究发现，对于大多腹部择期手术不使用胃管是安全的，甚至更有利于患者术后康复［20］。术后留置导尿是目前大多数手术后的常见处理方式。导尿管留置＞3d，泌尿道感染的发生率＞90%。ERAS理念不推荐常规留置导尿，对于留置导尿患者应在术后24h内拔除。腹腔引流的放置目的是引流出残留在腹腔内的积液和积血，防止腹腔内感染并观察术后早期可能出现的吻合口瘘及其他相应的并发症。目前在肠道手术中是否放置引流管仍存在争议。不适当的放置引流管会在一定程度使患者有心理压力，而且增加切口感染的发生率。一项Meta分析结果［21］表明，避免腹腔引流管的使用可减少引流管相关并发症的发生，加速术后康复。ERAS理念认为无必要在减重手术中放置腹腔引流管［22］，但外科医生应根据手术情况谨慎选择是否留置腹腔引流管。（3）术后早期经口进食：传统观念认为，胃肠道手术患者术后应在肛门恢复排气后开始进食，但这通常已是术后3～5d，再从流质、半流质逐渐过度至普食。ERAS理念建议术后24h内进食流质，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量。多中心随机试验结果表示［23］，上消化道手术后第1天进食与传统营养方案对比，前者并不增加术后并发症发生率和病死率，反而能加快恢复。最近的一项前瞻性研究分析［24］，胃食管手术后早期经口进食是安全的，并能促进患者术后胃肠道功能的恢复，缩短住院时间。（4）早期下床活动：术后长时间卧床可引起肌肉废用性萎缩，肌肉强度下降，损害肺功能和组织含氧量，诱发肺动脉栓塞，增加下肢静脉血栓形成的风险［14］。ERAS理念要求患者术后清醒后即开始床上四肢活动及深呼吸，逐渐到早期下床站立、床边行走。早期活动可以缓解术后疲劳，提高睡眠质量，有利于减少下肢静脉血栓形成等并发症的发生并促进胃肠道功能的恢复。

2 快速康复外科的未来展望

在全球范围内，病态性肥胖的发病率逐年增加，随着目前腹腔镜减重手术的开展，人们越来越关注其治疗效果，并关注肥胖患者围手术期管理和术后效果［4］。ERAS理念的目标体现了以患者为中心的新医学模式的宗旨，顺应了外科的发展方向和潮流。自Kehlet提出ERAS理念，其在胃肠道手术、胰腺手术中的应用已被证实是安全经济的。2016年，欧洲ERAS制定了与减重代谢手术相关的共识和指南［25］，为ERAS在此类手术中的推进提供了思路和方向。ERAS是理念而非标准，现有的ERAS的观点和方法不是固定不变的，而是需要不断完善的。减重代谢外科在我国是一门新兴学科，未来的关键在于对这一治疗模式不断完善并系统推广，以期在更多诊疗中心推广应用，同时开展多中心临床研究，来进一步探索和验证，从而得到更有说服力的循证学证据，更好的推动减重代谢外科ERAS的发展。