试论开展中药临方炮制工作的意义与建议

王国军 张慧芳

作者单位：321000 浙江省金华市中医医院（王国军）

321000 金华职业技术学院医学院（张慧芳）

中药炮制是指通过不同的炮制方法将中药材大批量加工成中药饮片的过程，也称为“常规炮制”，生产规模大，但同种中药饮片炮制规格单一。“临方炮制”是指根据医师处方的特殊要求而进行的饮片特殊加工炮制方法，具有降低药物毒副作用提高疗效的功能。临方炮制具有批量小、操作灵活、同种中药材炮制品种灵活多样、突出“临方”的特点。临方炮制是中药炮制的一个组成部分。目前，“常规炮制”的品种不能满足临床需求，造成“病准、方对、药不灵”的严重问题［1］。因此中药人员要根据医师处方的要求，对中药饮片进行临方炮制。

1 中医医院开展临方炮制的必要性

目前，临床使用饮片绝大多数由饮片公司提供，基本是统货，统一规格，同品种饮片炮制规格单一，无法满足临床需求。同时中药饮片繁多，医院不可能储备各种炮制品种。此外，部分中药饮片因需求量小、价格高、储存条件要求高等特性限制，不适宜规模化生产。所以，医院开展临床炮制工作具有重要实际意义。

1.1 提供个性服务，满足临床需求 中医临床用药注重个体化差异，遵循辨证论治、因病施治、随方组药的用药原则，对中药饮片的品种和炮制要求非常高［2］。处方中医生常以脚注的方式对药味加以标明，以选择合适的饮片方式。如当归是甘肃省道地药材，中医临床应用广泛，在中医界有“十医九归”之说。当归历史上南齐有炒法，唐代有酒浸法，宋代有醋炒、米拌炒、酒拌、酒炒、酒润、酒洗等方法［3］。生当归及酒当归是临床应用的主流饮片，具有活血化瘀、调经止痛的功效。生当归可分为当归头、当归身、当归尾常用的有全当归和酒当归［4］。但临床有时需要土炒当归、当归炭。土炒后既能补血，又不致滑肠；炒炭后止血活血为主［5］。医疗机构在采购过程中基本上只釆购生全当归一种，因而需要酒炒当归、土炒当归或者不同药用部位入药就需临方炮制。中药饮片的炮制品种虽较多，但通过常规炮制得到的同种中药材的炮制品种不全，不能满足临床调配的需要。以作者实际工作为例，有的饮片生熟品种只具其一。如石膏、煅制品多外用用于生肌敛疮，而生品多用于清气分大热，除烦止渴。白芍常规炮制品为酒白芍，临床需求醋白芍、土炒白芍；酒白芍酸收、补中、行散；醋白芍用于缓肝、柔肝、止痛、敛血；土白芍用于脾胃虚弱同时有胃脘胀痛。白术多用麸炒白术，但临床使用时常需要土炒白术取其健脾止泻功效。三七粉多为小包装产品，难以确定其来源，易掺入茎、叶等非药用部位。临方炮制的中药饮片具有灵活多样的特点，可以根据临床需求随时炮制，极大程度满足医师及患者的个性化需求。

1.2 深入临床，服务临床 中医与中药，互相依存，互相促进，没有中药，中医难见成效，没有炮制，疗效势必降低，没有临方炮制，未能见奇效。自古医药不分家，医不识药，难知传统药性和药理，难分炮制异同。开展临方炮制可以促进临床中药师与中医师之间的沟通进一步提高临床疗效。王冬梅等［6］通过与临床协调，选合理的产地及炮制品种显著提高临床疗效，能够进一步促进合理用药。李汉荣［7］对接受中医治疗的患者100例，进行常规治疗与护理，发现在临床医师辨证准确的情况下，选择合适的临方炮制饮片及药师服务可以显著降低不良反应的发生，提高临床效果。因此不断深入临床开展药学服务及临方炮制能够有效降低患者的中药不良反应发生率，保证临床用药安全有效、值得推广。

1.3 改变化学成分，提高临床疗效 （1）临方炮制对化学成分的影响：药物发挥临床作用的物质基础是药物的有效成分，所以研究中药饮片炮制前后成分含量的变化具有重要意义。为比较葛根炮制前后其总黄酮含量的差异以及各种炮制方法对葛根总黄酮含量的影响，证明中药炮制工艺对药材有效成分的影响。钟丽云等［8］采用6种中药炮制方法炮制葛根，结果总黄酮含量高低依次为醋制品、炒制品、米汤煨制品、滑石粉煨制品、麦麸煨制品、麦麸烘制品及生品。临床上莪术常用的炮制品有生饮片和醋制品饮片，通过比较莪术不同炮制品提取的挥发油等含量发现，其中以醋煮品莪术二酮、吉马酮、莪术醇含量下降最为明显［9］。研究表明，大黄经酒制后番泻苷和结合型蒽醌含量略有降低；大黄炒炭后结合型大黄酸被大量破坏，但仍保留少量的各型其他蒽醌类衍生物，番泻苷则受热分解。芦荟大黄素的含量在生大黄、醋大黄、熟大黄和大黄炭中各有不同［10］。由此可见临方炮制可改变中药饮片化学成分的含量，临床可以根据需要随时炮制。（2）临方炮制对临床疗效的影响：中药经过炮制之后均能保证其临床效果，但是不同的炮制方法对中药产生的效果不同，临床用药过程中应该根据药物的性质以及患者的需求，选取合适的炮制方法用药，以获得最佳临床治疗效果。江西樟帮特色炮制饮片，即是临方炮制的典范。例如鳖血柴胡作为江西樟帮特色炮制饮片，具有填阴滋血，抑制其浮阳之性，同时又有增强清肝退热的功效［11］。猪心血炒酸枣仁具有增强宁心安神的作用，为樟帮特色炮制品种，已被收载于1990 年版《樟树中药炮制全书》，每用须临方炮制，其炮制工艺现仍作为一种特色炮制方法被樟树帮地方炮制沿用［12］。“浙八味”之一白术，具有健脾益气、燥湿利水和安胎的作用。但不同炮制品种，功效有所区别。生白术有燥湿健脾，益气通便之功。主治脾虚食少、腹胀泄泻、痰饮眩悸、水肿、胎动不安等症。炒白术温中健脾之力增加，燥湿之力下降。主要用于脾胃虚寒引起的胃寒怕凉，泄泻等。土炒白术燥性缓和，补脾止泻作用增强。主要用于脾虚食少、泄泻便溏、胎动不安。麸炒白术燥性缓和健脾和胃作用增强，用于脾胃不和、运化失常［13］。因此，中医医院应该具备临方炮制品种以便临床选用。杨丽娟［14］选取120例患者，根据所用药的炮制方法不同分为修制、火制、水制、水火共制4组，观察临床疗效。结果发现不同的炮制方法对中药临床效果影响存在一定的差异。

2 中医医院开展临方炮制的可行性

2.1 经典古籍为临方炮制提供理论支持 《五十二病方》是现存最早的医学典籍，明确记载常用的炮制方法，经历代医药学家继承、发展、传承，形成了较为系统中药炮制理论。如金元四大家、《本草纲目》、《炮炙大法》、《修事指南》，归纳中药炮制辅料作用论、生熟各宜论、制药论等。《修事指南》曰：“炮制不明药性不准，汤方不准，而病症不验也”，这一理论指导炮制加工和临床用药。

2.2 现代工艺为临方炮制提供新方法 近年来，国家对中药的炮制理论与技术开展了多方面的研究，开展“中药炮制工艺和质量标准规范化研究”和“中药炮制共性技术与相关设备研究”。对传统炮制方法进行改进，为饮片炮制提高新的方法。柳清等［15］通过比较苍耳子不同炮制品活性成分及毒性成分的质量分数，对苍耳子炮制工艺进行改进。结果苍耳子清炒改进为控温砂炒后的炮制工艺活性成分的质量分数高且毒性成分的质量分数低，为苍耳子炮制工艺改进提供了科学依据。梁君等［16］对姜半夏产地加工炮制方法进行优化，以草酸钙针晶质量分数为指标筛选加姜方式和加热方法，以草酸钙针晶质量分数、水溶性浸出物得率及白矾残留量为指标。结果发现姜半夏产地加工炮制一体化方法和工艺降低刺激性毒性成分草酸钙针晶质量分数，提高饮片质量。

3 临方炮制的建议

目前，允许医疗机构开展临方炮制可以继承地域性中药炮制的特色、满足临床用药需求。由于临方炮制不能产生经济效益，长期以来受到市场经济的调节，管理层对中药临方炮制认识不足，重视不够；部分中医医院未配备相应的临方炮制专业人员、设备及场所；临方炮制意识不强，医药人员缺乏沟通联系。针对上述问题提出以下建议：（1）医院应该配置完善中药房的硬性设施条件，引入具备扎实理论知识的专业饮片调配人员，制定合理完善的管理制度，把临方炮制工作列入医院中药房常规化的监督管理。（2）加强对医师与中药师的培训，加强中药临方炮制的宣传，普及中药临方炮制知识，将临方炮制知识列入各医院的业务学习内容。（3）设立临方炮制监测部门以保证中药饮片的炮制质量，并制定合理的市场价格，维持临方炮制的合理运营。

4 小结与展望

综上所述，医院开展临方炮制不仅能提供特殊饮片，而且能够提高临床用药的疗效，增强患者满意度。由于临方炮制是中药炮制的重要环节，对专业技术要求较高，需要配备专门的技术人员来完成，才能保证临床疗效。为充分发挥中医辨证施治、整体观念的特色，医院应加强对中药临方炮制的深入研究，尤其是地域性中药炮制技术要不断继承推广。临方炮制不仅是对中药行业特色的传承，而且是对中医药文化的发扬。