早中期肝癌治疗“衷中补西”之临证感悟*

陈欣菊

河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆科(河南 郑州，450000)

原发性肝癌(PLC)是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率排全部恶性肿瘤的第4位，死亡率则高居全部恶性肿瘤的第2位[1]。据报道，肝癌确诊后适于手术切除者仅为20%～30%[2]，随着对肝癌高危人群早期筛查意识的增强，超过30%的肝癌患者得到早期诊断和治疗。无论是美国肝脏疾病研究协会2005年修订的BCLC分期，还是我国2017年制定的PLC的诊疗规范，均把手术和消融作为早期肝癌(BCLC分期0～A期，我国分期Ⅰ期)的根治性治疗措施，把经肝动脉化疗栓塞术(TACE)作为中期肝癌(BCLC分期B期，我国分期Ⅱ、Ⅲa期)的姑息性治疗措施，使得微创治疗在早中期肝癌治疗中占有举足轻重的地位。

1 早中期肝癌的治疗难点

早期肝癌手术及消融后复发率高，其中肝癌术后1年的累积复发率为 40.3%[3]，射频消融后(小肝癌)1年复发率为29.3%，微波消融患者平均无进展生存期(PFS)为36.8个月[4]。这与术后病灶残留和肝癌多中心起源有关，多中心起源者会有较好的预后。中期肝癌经综合微创(TACE联合消融或125I粒子植入等)术后肝外转移率高，其中，肺是最常见的转移器官, 占肝外转移的39.5%～53.8%[5]，中位PFS为5.69个月[6]。在早中期肝癌微创治疗的时代，针对以上难点，中医能做到什么？如何与西医互补？经几代人的努力，我科已探索出早中期肝癌联合中医药和不同微创方法辨证论治的综合微创治疗模式。守中医之本，结合西医之长，清除局部病邪，并根据不同时期不同微创方法辨证施治，弥补西医攻伐伤正之不足，“衷中补西”同克顽疾。

中医古代文献中并无肝癌一词，有“黄疸”“积聚”“癥瘕”“臌胀”等病症。一旦患者出现黄疸、臌胀、腹内积块之症，多属肝癌晚期。早中期肝癌的诊断是现代医学的产物，使肝癌治疗的时间节点前移，同时也给传统中医提出了新的挑战。西医治疗早中期肝癌以手术、介入及消融治疗为主，这些攻伐措施耗伤正气，正虚是该类患者的统一表现，兼证则因患者体质及手术方式的不同有所差异，特别是由微创治疗方式造成的中医证型变化有一定的规律可循。TACE和热消融、冷消融、125I粒子植入等技术既为祛邪手段也为致病因素，如TACE和热消融可加重湿热淤阻，冷消融可致寒邪凝聚，125I粒子植入易导致肝火燔灼伤阴。故根据不同分期、不同微创方法辨证论治已成为现代中医特色。

2 肝癌的分期论治

2.1 早期肝癌(BCLC分期0～A期，我国分期Ⅰ期) 我国肝癌患者多有肝硬化基础、肝功能储备差，微创治疗对肝功能影响小，且小肝癌消融术后5年生存率与手术相当[7]。我们对于Ⅰ期患者，首先行TACE(传统栓塞剂——碘化油加化疗药物)栓塞，了解有无卫星灶，2～3周后进行射频消融或微波消融，消融范围最少超过病灶1cm，对于位于特殊部位的病灶(如靠近肝门、胆道、大血管的病灶)采用125I粒子植入的方法弥补。对于较大病灶分1～3次TACE后，分次消融或1和放射性粒子植入治疗。新一代的栓塞剂载药微球(DEB-TACE)具有更强的输送效力与靶向性，微球大小在75～900um之间，可闭塞肿瘤微血管，形成更彻底的坏死，提高了肿瘤局部完全坏死率，但远期疗效并不优于传统TACE[8]。

肝癌的病因可分为内因和外因两个方面。内因为七情所伤，正气亏虚，造成气滞血瘀、脏腑经络失调、邪毒结聚成块；外因为六淫之邪，乙肝、丙型肝炎病毒为湿热疫毒之邪，与肝癌最为密切。TACE堵塞肿瘤血管引起肿瘤局部缺血坏死是一种直接的消癥措施，但也会栓塞一部分正常肝组织的血供，导致部分正常肝组织气血瘀滞不通，“不通则痛”，故介入术后局部疼痛加重；TACE术后局部缺血坏死引起的炎症反应导致发热，故TACE可以认为是一种外来热邪；灌注的化疗药物引起恶心、呕吐，术后卧床制动易加重腹胀、便秘，腑气不通，因此介入加重患者脾胃气虚、肝脏血瘀、同时滋生热邪。射频消融及微波消融均为高温破坏肿瘤，如果消融边界充分可起到完全破瘀消瘤作用，但高温波及瘤体周边正常肝组织，可使组织水肿、血管肿胀闭塞不通，导致血瘀加重。因此，TACE和热消融即为祛邪手段也是致病因素损伤正气，同时TACE和热消融也是直接的致热邪因素，外来热邪侵入人体，血遇热成瘀，津液遇热炼成痰，热与痰瘀相搏结形成热毒，导致肝火燔灼，重者劫血伤阴，故肝癌介入消融术后的中医核心病理基础为虚、热、瘀、毒、痰，在疾病的不同阶段以及采取的微创措施不同各有偏重，症见乏力、纳呆、腹胀、发热、胁痛、口苦、尿黄、舌苔黄厚等。故早期肝癌经TACE及热消融后临床以正虚肝热、痰瘀互结多见，治疗以益气健脾、清肝泻热、祛瘀解毒消癥为治则，本团队在此病机基础上结合临床，优化凝练为扶正消瘤方Ⅰ号(黄芪、党参、白芍、白花蛇舌草、菝葜、茵陈、丹参、鳖甲、柴胡等)，临床随兼证加减。ⅠA期患者肝硬化程度轻、肝功能基础好、病灶小，一次消融即可消除病灶，此期重点是预防肿瘤复发。由热消融造成的热毒痰瘀是肿瘤复发的根源，文献证实不完全消融加速残余癌细胞的浸润转移[9]，与中医热毒阻塞经络脏腑、凝结为痰核成瘤理论相符合，因此治疗上突出清热化瘀、解毒消癥、兼顾扶正，在Ⅰ号方基础上加黄芩、桃仁、山慈菇、土元、蜈蚣等，以求力大专攻，防治肿瘤复发。ⅠB期患者病灶较大，需经数次TACE及消融攻伐治疗可致患者脾胃气血亏虚明显，同时多次热邪侵扰导致热、瘀、痰、毒留恋不去，故治疗上应攻补兼施，在Ⅰ号方基础上加当归、白术、薏米、山药、壁虎、半枝莲、蜂房等。

2.2 中期肝癌(BCLC分期B期，我国分期Ⅱ期) 中期肝癌属于多结节肝癌，我们的治疗模式是经1～3次TACE治疗后评估，肝功能仍为Child-Pugh分级A/B级、无肝外转移及无门脉主干癌栓可行分次消融治疗。多结节肝癌分多中心起源和单中心起源，单中心起源者已经存在肝内转移，预后差，复发转移率高。“见肝之病，知肝传脾”，临床观察此期患者已出现明显的消化道症状(无食欲、纳少、腹胀等)及消瘦、乏力、胁痛等，未经手术及微创治疗者多见肝郁脾虚兼血瘀证。经多次TACE及消融攻伐治疗，患者脾胃气血亏虚加重，TACE及消融作为热邪，热灼阴血、血凝成瘀、热灼津液凝炼成痰，同时加重肝热，肝火燔灼，劫血伤阴，故中医证型以气血亏虚、痰瘀互结及肝肾阴虚多见，以益气养血健脾、破瘀化痰散结、滋水涵木为治则，经多年临床实践凝炼优化为扶正消瘤方Ⅱ号(黄芪、当归、党参、白芍、莪术、僵蚕、茵陈、鳖甲、生地、女贞子等)，临床随兼证加减。此期正气虚弱、邪气正盛，肝内病灶多而较大，微创祛邪治疗虽力猛而专、直达癌灶但很难彻底清除病灶。《素问·六元正纪大纲》谓：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”，因此经微创治疗后正气虚亏、毒邪留恋，中医治则虽攻补兼施，切记以扶正为主，兼用破瘀消积、清热解毒、以毒攻毒之品，如石见穿、龙葵、山慈菇、守宫、土元、蜂房等，与Ⅰ期患者相比用量要小，意在养正缓消。现代医学研究此期存在肝内播散，肝内微小脉管癌栓形成是肝癌浸润转移的种子，很少达到彻底根治。研究证实反复的TACE治疗升高瘤体周边组织HIF1a和VEGF水平，从而刺激肿瘤滋养血管生成及加速肿瘤周边组织的上皮-间质转化而促进残存肿瘤细胞的浸润转移[10]，治疗上强调应用免疫调节剂增强自体免疫，抑制残存癌细胞的生长，“养正积自消”是对当今免疫疗法最好的诠释。

3 根据不同微创措施辨证施治

目前肝癌的微创治疗技术常用的有TACE、热消融、氩氦刀冷冻、125I粒子植入等。不同的微创措施可作为不同的外来淫邪侵犯肝脏及人体，造成不同病理损伤，导致治疗后不同的中医证型转化。

3.1 TACE TACE加重机体损伤造成正虚湿热、气血瘀滞。TACE术后1～2周内不良反应明显，表现为消化道症状、胁痛、发热等，中医证型以脾虚肝热、瘀毒互结多见，因此术后1～2周内以健脾泻热通腹为主，辅以活血化瘀解毒止痛，方多用香砂六君子汤+下瘀血汤+大柴胡汤加减。

2 热消融 射频消融与微波消融可使肝内局部温度快速升至90～105°C，使肿瘤组织高温凝固坏死，消融过程中患者身似火烤、口渴大汗，术后1周坏死物质吸收及局部炎症反应导致发热，伴有口苦、尿黄、右胁部疼痛、纳呆、舌苔黄厚等症状，一般根据病灶大小症状持续1～2周，故术后1～2周内中医证型以肝胆湿热、脾虚血瘀多见，方用小柴胡汤+四君子汤+膈下逐瘀汤加减。

3 氩氦刀冷冻 氩氦刀冷冻可导致血小板下降，出血风险大于热消融，故我们临床仅用于肝功能Child-Pugh分级A级的患者。冷冻面积较大或冷冻时间较长时患者多畏寒或寒战，体质差者甚至出现“冷休克”。寒邪伤正，术后患者多表现虚寒之证：畏寒、无力、肢体困重等；低温冷冻作为“寒邪”在破坏肿瘤组织时导致周边正常组织出现炎症性渗出，形成寒饮证：纳呆、食后欲呕酸水或清涎冷沫；冷冻过程中血管内皮破坏形成血栓，有利于肿瘤缺血坏死，也会加重正常肝组织血瘀；炎症及坏死物质吸收导致发热，为寒邪入里化热，多为低热伴畏寒，发生在治疗2～3d后。故较大的瘤体冷冻后1～3d内患者证型以肝胃虚寒兼血瘀多见，治则辛温散寒，方用吴茱萸汤合荆防败毒散加减。3d后坏死物质吸收，患者出现发热重恶寒轻，舌质偏红、舌苔黄，脉数或滑数，提示寒邪入里化热，中医证型回归正虚肝热、瘀毒互结，可在扶正消瘤颗粒基础方上加减。

3.4125碘粒子植入125碘粒子植入称为“内放疗”，是TACE及消融治疗的补充，我们主要用于门脉癌栓的治疗及靠近胆囊、血管、胆管胃肠等消融禁忌部位的病灶。125碘粒子植入人体后缓慢释放γ射线，每颗粒子辐射范围不超过1cm，最大放射剂量是2个月，以后放射量逐渐降低，持续1年。虽然125碘粒子对周边正常组织损伤小，但与TACE、热消融、冷消融不同的是作用时间长，对人体的伤害持久。国医大师周岱翰教授认为放射治疗对人体伤害符合“火邪”“热邪”的特点，“热象偏盛、耗气伤阴”。早期为肝脾阴伤(口苦、口干、喜饮、尿黄等)，长时间表现为肝肾阴虚(低热、口干渴、乏力、头晕、眼干涩、腰膝酸软等)。放射剂量在60Gy以下者，对人体影响不大，中医证型变化不明显，放射剂量超过90Gy时表现明显。故125碘粒子植入治疗后中医治则以滋补肝肾贯穿始终，方用一贯煎+四君子汤+三甲散加减。

PLC是由慢性肝病迁延而来，是全身性疾病的局部表现。西医的手术及微创措施只针对局部，重在病之标，中医用药求因，重在病之本。究之标本，原宜兼顾。立足中医之本、补西医之标，在肝癌的各阶段根据疾病分期及攻坚方法的不同进行“辨证求因”“审因论治”，走出一条中西医相结合、局部与整体相结合的“衷中补西”之路。