调气活血疏利三焦法治疗鼓胀病1例

王 琮 指导老师：徐春军

首都医科大学附属北京中医医院肝病科 (北京， 100010)

1.病史资料患者男，73岁，初诊时间2017年7月20日。因“纳差3个月，腹胀1周”就诊于北京中医医院肝病科徐春军教授门诊。患者就诊前3个月无明显诱因出现食欲减退，现进食量约为原进食量1/3，无发热、恶心、呕吐，无明显肝区不适。就诊于外院查肝功能：血小板 113×109/L、ALT 94.5 U/L、AST 107.2 U/L、GGT 78.3 U/L。HBV标志物Anti抗-HBe (+)、Anti抗-HBc (+)，余为阴性。腹部B超提示：肝脏回声增粗，胆囊结石，脾大，未见腹水。肝脏瞬时弹性硬度检查结果：20.7kpa。门诊诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期。予双环醇25mg Tid保肝、中药汤剂辨证治疗，纳差逐渐缓解。1周前患者饮酒后出现腹胀，乏力，目黄、面黄、小便黄，食欲明显下降，就诊于我院门诊。刻下症见：腹部胀满，肝区阵发胀痛，头晕、乏力，目黄、面黄、小便黄，食欲明显下降，恶心，无呕吐、发热，无黑便及意识障碍，大便难解。近一周体重增加约1kg。门诊查ALT 677.9 U/L、AST 1076.1 U/L，GGT 168.9 U/L，ALP 151.9 U/L，TBiL 148.6 umol/L， DBiL 85.9 umol/L，Alb 37.2g/L。余无明显异常。腹部B超：肝脏回声增粗，胆囊结石，脾大，下腹腹水深度9.5cm。既往病史，发现乙肝表面抗原阳性20余年，未规律诊治。否认其他慢性疾病。有长期饮酒史，每周饮酒3～5次，每次饮35°以上白酒2～5两。否认家族性遗传病史，否认亲属慢性肝病病史。体格检查：神志清楚，慢性病容，皮肤、巩膜重度黄染，未见蜘蛛痣。腹部重度膨隆，腹壁可见曲张静脉，右上腹、下腹轻度压痛，未及反跳痛，肝脏肋下未触及，左锁骨中线下3cm可触及脾脏，移动性浊音阳性。双手可见肝掌，双下肢中度可凹性水肿。舌暗红，苔黄腻，脉滑。中医诊断：鼓胀，证属湿热内蕴、气虚血瘀证；西医诊断:酒精性肝硬化失代偿期伴腹水。

2.中医辨证思维患者既往感染外感疫毒，由表入里，内蕴中焦，加之酒食不节，蕴湿伤脾，湿郁热蒸，不得泄越，而生黄疸。病久脾胃内伤，津液不布，湿浊内廷，凝结成痰，阻滞气机，壅塞血脉，而成积证。1周前再次骤然饮酒，酿食生热，蕴阻中焦，久病之体再无力运化水湿，水液停聚，而成鼓胀。舌暗红，苔黄腻，脉滑均为湿热内蕴、气虚血瘀之象。鼓胀首当与水肿相鉴别。鼓胀主要因肝脾肾受损，气滞血瘀，水停于腹中，以腹部胀大为主，可兼见四肢肿，并可伴见面颈部血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要因肺脾肾三脏失调，水液泛滥肌肤，引起局部或全身浮肿，常伴见腰酸、倦怠，面色晄白等，甚者可伴见腹水。

3治疗经过2017年7月20日首诊于徐春军主任医师门诊，予中药汤剂7付。治则：益气活血，清热利湿；处方：白茅根、焦三仙、生黄芪各30g，炒白术、泽兰、小蓟、丹皮、茵陈、草河车、黄芩、垂盆草、泽泻、藿香、车前子、车前草各10g，赤芍15g。患者服七剂后自觉症状有所缓解，继续予当地自行照方取药，服用半月余。二诊：2017年8月16日，症见腹胀及巩膜黄染较前减退，纳可，仍觉腹胀恶心、乏力。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。查体：腹部膨隆，移动性浊音(+)，双下肢中度水肿。肝功能：ALT:343 U/L，AST:300.2 U/L，TBil:79 umol/L，DBil:43.9umol/L，Alb:31.5 g/L。腹部超声提示下腹腹水深度8.7cm。在前方基础加生黄芪至50g、桂枝、防己各10g。三诊：2017年9月13日，恶心发作较前大幅减少，仍感腹胀下午及夜间明显，下肢水肿，乏力腿软。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。查体：腹部膨隆，移动性浊音(+)，双下肢中度水肿。肝功能：ALT:122 U/L，AST:152.3 U/L，TBil:47.6 umol/L，DBil:22.6umol/L，Alb:31.9 g/L，腹部超声提示下腹腹水深度5.6cm。在前方基础上去小蓟、丹皮，加生黄芪至80g，二丑、旋覆花 、生赭石各10g。四诊： 2017年11月6日，患者腹胀缓解，仍有轻度乏力，双腿阵发转筋。舌淡红苔微黄，脉弦。查体：腹部无明显膨隆，移动性浊音(-)，双下肢轻度水肿。腹部B超：下腹部肠间隙可见深约1.9cm腹水。前方去车前子、车前草、草河东，加槟榔、大腹皮各10g。此后患者坚持口服中药，每2周复诊，对症加减，至2018年11月7日复查肝功：ALT:29.3 U/L，AST:33.1 U/L，TBil:20.2 umol/L，DBil:5.8 g/L，Alb:44.6g/L。肝功能已完全恢复正常。随访至今肝功能正常，腹水未复发。

4体会肝硬化腹水在中医属“鼓胀”范畴。徐春军教授认为本例患者水湿内停主要是由于正虚(气虚、脾虚、阴虚)，肝郁血滞，中州不运，湿热凝结成痰，瘀阻血络；更由于肝、脾、肾三脏功能失调，三焦气化不利，气血运行不畅，水湿不化，聚而成水。若水蓄日久，或湿热未清，蕴毒化热，湿热熏蒸，或觅发热，或并发黄疸，严重时痰热互结，蒙蔽心包，也可出现神昏、谵语等肝昏迷之危候。本病治疗上应重视以下几点：①注重补气在利水中的作用：肝硬化腹水的病机实质是本虚标实，气虚血滞。气为血之帅，气虚则血无以帅行，血行不畅而滞留经脉，气血不行则水湿难化。在临证时患者多伴有面色黄、体瘦、语声低微、气息短促、乏力、腹胀大、肢肿、脉沉细无力等症。可见正气亏虚在腹水产生中居主导地位，所以治宜补气与利水并用，使之气足血行而水化。补气法的代表药物为生黄芪，《药性赋》中载此药可“补气利水”，现代医学药理研究证明它能够增强机体免疫能力，促进细胞增殖，抗衰老，并具有明显利尿作用。微火浓煎内服补气作用更强，用量30～60g，最大用量可达120g。本例患者首诊用生黄芪30g，逐渐加量至80g。此外，用大剂量黄芪曾治疗一腹水患者达7年之久，同时配合党参、当归、白芍等补气养血药物，尽管反复多次大量放水，并未诱发昏迷及肝功衰竭等危候，并且肝功能逐渐恢复正常，腹水稳步消退，主要体现在培补气血之功，与本病例极其相似。②重视活血化痰以助利水：腹水的产生阶段为肝硬化的失代偿期，而肝硬化的形成病机多由湿热转化而来，湿邪困脾，脾因日久，运化失职，转输无权，正气亏耗，则脾气虚衰，正气不行，浊气不化，湿浊顽痰凝聚胶结。另一方面，热淫血分，伤阴耗血，更由于气虚血滞，以致瘀血停留，瘀血与痰湿蕴结，阻滞血络则成痞块；进而凝缩坚硬，推之不移，脉道受阻，则络脉怒张，青筋暴露。所以气虚血滞、痰浊内阻为肝硬化之本，故而活血化痰要贯穿肝硬化治疗的始终。徐春军教授认为，活血化痰应用与否直接关系到腹水的消退和病情的稳定。本病例患者予小蓟、泽兰、赤芍、丹皮等活血化瘀药物疗效显著。③注意疏利三焦以行水：腹水的产生源于气血运行不畅、气郁血滞，肝、脾、肾三脏功能失调，以致聚水而胀，而三焦气化不利为其水蓄的直接因素。三焦之所以能发挥有效的决渎作用，排泌水液，与肺、脾、肾的生理功能密不可分，三脏功能的正常和协调，是维持三焦决渎功能的重要保证。若肺气失于宣达肃降，或脾运不健，或肾气开阖不利，三者中任何一脏功能障碍，均可能影响三焦决渎。所以水的代谢，“其源在脾”，“其布在肺”，“其司在肾”，治水之法在于疏利三焦。若患者上有胸水，中有腹水，下肢浮肿，属于水湿弥漫三焦。所以在治疗时可予葶苈子、杏仁宣通肺气；白术、茯苓、大腹皮健脾运气；防己、肉桂、车前子、猪苓等温肾通关以利下焦；冬瓜皮、冬瓜子并用通利上下。各药共起疏利三焦作用，配合大剂量黄芪，病情得以稳定。 本例患者有腹水，下肢水肿，属中下焦水湿，故加用大腹皮、车前子、苍术、白茅根、二丑、防己、泽泻利中下焦水湿。

李秀惠教授点评本文是1例中医诊断鼓胀、西医诊断酒精性肝硬化失代偿伴腹水单纯用中药治疗而获得症状缓解，腹水消退，肝功能恢复的典型病例。针对首诊时患者高黄疸，高酶，大量腹水的情况下，抓住中医辨证要点：正虚血瘀痰凝，湿阻化热毒蕴。拟定益气活血，清热利湿为法。随着患者的病情变化，将黄芪30克逐渐加量至80克，重用补气之品，以助正气利水之目的。方中活血化瘀之品同是精彩之处，一则化瘀通络，有助利水；二则运用肝病专家关幼波治疗黄疸的思路 “治黄必治血，血行黄易却”。纵观诊治过程，辨证准确，经方与经验相结合，即便复杂重症，亦可获良效！全文论述清晰，分析到位，较全面的展示了中医药治疗肝硬化腹水的优势与特色。