浅析清代名医叶天士诊治胁痛的辨证论治特点

邓 舟 赵 青 黄育华

1 湖北中医药大学2017级研究生班 (湖北 武汉， 430061) 2 湖北中医药大学

叶天士是我国清代著名的医家，温病四大家之一，他创立了卫气营血的辨治思想。《临证指南医案》是记录其临床经验的一本医案专著，全面地展现了叶天士在温热病证以及各科杂病方面的诊疗经验，用药精炼，切中病机，充分反应了叶天士的学术思想和诊疗经验。在此医案中，胁痛一病共有23案，虽然病例不多，但充分体现了叶天士诊治胁痛的证论治特点。本文将就《临证指南医案》中“胁痛”的医案来浅析叶天士诊治胁痛的辩证论治特点，翼以弘扬其学术思想和诊疗经验，传承仁术。

胁痛以胁肋部疼痛为主要特征。其痛或发于一侧，或同时发于两胁。疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，多为拒按，间有喜按者。常反复发作，一般初起疼痛较重，久之则胁肋部隐痛时发。病变脏腑主要责之于肝胆，且与脾、胃、肾相关。病机转化较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实，而成虚实并见之证;既可气滞及血，又可血瘀阻气，以致气血同病。胁痛的基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结，致肝气疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。叶氏认同此病机，并加上了自己的见解，将辨证络病的方法也应用其中，在继承前人经验的基础上，进行了创新与发展，采取辨虚实，辨脏腑，辨经络来论治。我们根据其治疗胁痛的医案，来探讨叶天士诊治胁痛的辨证论治特点，分述如下。

1 辨胁痛虚实

1.1 实证 在《临证医案指南》记载的胁痛案例中，叶天士喜从虚实辨治胁痛。实证有血络瘀痹证、寒入络脉证、湿热壅滞证、气滞证。肝气郁结，不通则痛，则发两胁胀痛，叶氏用橘叶香附方等疏肝解郁，理气化痰来治疗气滞证；血瘀络脉，肝气不疏，血瘀气滞，则发两胁刺痛，痛有定处，固定不移，用桃仁牡蛎方、桃仁茴香方、桃仁柏子仁方等辛泄宣淤，活血行气止痛来治疗血络瘀痹证；寒入络脉，肝络不舒，气机凝滞，运行不畅，不通则痛，遇寒加重，得温则减，用荜茇半夏方等辛香温通，温化寒饮来治疗寒入络脉证；湿热蕴结肝胆，肝胆功能失调，肝失疏泄，胆络不通，气机壅滞，则两胁疼痛，用小温中丸治疗湿热壅滞证；他对久病实证主张用丸药攻邪，用旋复花汤加减变治来治疗各种胁痛的实证。

1.1.1 肝郁证 徐某案，劳怒动阳。左胁闪闪，腹中微满。诊脉弦搏，左甚。当先用苦辛。方用郁金、山栀、半夏曲、降香末、橘红、金石斛。肝喜调达而恶抑郁，怒伤肝，七情伤肝皆可导致肝气疏泄失常，气机失调，肝气郁结，气郁化火，故胁痛；肝气犯胃，故可出现腹中微满，此为气滞实证。方药中郁金、山栀、陈皮、降香行气解郁，皆可体现叶氏辨胁痛气滞实证的思想。

1.1.2 湿热壅滞证 丁某案，由虚里痛起，左胁下坚满，胀及脐右，大便涩滞不爽。用缓攻方法。方药用小温中丸(白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草、神曲、香附、苦参、黄连、针砂)。湿热蕴结肝胆，肝胆功能失调，肝失疏泄，胆络不通，气机壅滞，故左胁下坚满即胁痛，湿热蕴结大肠，大肠气机失调，故大便涩滞不爽。方药中二陈汤燥湿化痰、理气和中，白术益气健脾防生痰之源，香附疏肝解郁、理气止痛，用苦参、黄连清热利湿。他对久病实证主张用丸药攻邪。上述选方用药皆可体现叶氏辨胁痛湿热壅滞实证的思想。

1.1.3 寒入络脉证 郭某案，痛必右胁中有形攻心，呕吐清涎，周身寒凝，痛止寂然无踪。此乃寒入络脉，气乘填塞阻逆。以辛香温通法。药用荜茇、半夏、川楝子、延胡、吴萸、良姜、蒲黄、茯苓。寒邪凝滞，津液不化，凝聚痰湿故呕吐清涎；寒入络脉，肝络不舒，气机凝滞，运行不畅，故发胁痛，此为实寒侵入络脉而致的胁痛。叶氏善用辛香温通，温化寒饮的方法来治疗寒入络脉证，用荜茇半夏方等温通经络、散寒止痛、疏肝理气。

1.1.4 血络瘀痹证 朱某案，肝络凝瘀。胁痛，须防动怒失血。旋复花汤加归须、桃仁、柏仁。血瘀肝络，肝络循行于胁肋部，血瘀气滞，气滞又可加重血瘀，相互影响，故致肝络气机失调，失于调达，不通则痛，则发两胁刺痛；怒伤肝，怒则气上，血随气逆，肝气上逆则可导致出血。叶氏最推崇旋复花汤加减来治疗血瘀络脉的胁痛，旋复花汤辛泄宣瘀、活血行气止痛，加桃仁、柏子仁活血化瘀。上述选方用药皆体现叶氏辨胁痛血络瘀痹实证的思想。

1.2 虚证 叶氏治疗胁痛辨虚证分营络虚寒证、肝风入络证等。络脉营血亏虚，络脉失养，不容则痛，加之寒邪入络，肝气凝滞，肝失疏泄，故胁肋隐痛，喜温喜按，用当归桂枝汤加肉桂温经散寒，和营补血，通络止痛来治疗营络虚寒证；肝肾同源，肝肾阴虚，络脉失养，不荣则痛，阴虚风动，肝风内动入络，故见手足瘈瘲，头晕目眩等阴虚风动之证，兼见肝肾阴虚之证，如五心烦热，腰膝酸软，盗汗等症，叶氏用生地阿胶方补益肝肾，养阴息风补络来治疗肝风入络证。

1.2.1 营络虚寒证 朱某案(五二岁)，左乳傍痛腰腹，重按、得热少缓。此属阴络虚痛。十一年不愈，亦痼疾矣。方药用当归、肉桂、小茴、丁香皮、茯苓、淡干姜。每疼痛常发傍晚阳气渐衰之时，喜按喜暖，此营络虚寒，络脉营血亏虚，失于濡养，不容则痛，加之寒邪入络，肝气凝滞，肝失疏泄，故发胁痛，辨证为胁痛虚证，营络虚寒证。治当温经散寒，和营补血。方用肉桂、小茴香、丁香、干姜温经散寒，疏肝理气，当归和营补血。

1.2.2 肝风入络证 黄某案，左胁骨痛，易饥呕涎。肝风内动入络。方用生地、阿胶、生白芍、柏子仁、丹皮、泽兰。肝肾同源，肝肾阴虚，肝络失养，不荣则痛，故发胁痛，阴虚风动，肝风内动入络，故可见手足蠕动，头晕目眩等阴虚风动之证，肝肾阴虚，不能滋养胃阴，胃阴虚热，故易饥，但饥而不欲食，胃阴亏虚，故胃失和降，胃气上逆而致呕吐涎沫。辨证为胁痛虚证，肝风入络证，叶氏用生地阿胶方补益肝肾，养阴息风补络来治疗肝风入络证。

2 辨胁痛脏腑

叶天士提出胁痛主要责之于肝胆，与肺、胃、肾有关。根据其治疗胁痛的医案，多从肝气郁滞证、肝肾阴虚证、金不制木证、肝胃络虚证、胆络血滞证等证型来辨证论治。

2.1 肝气郁滞证 肝主疏泄，肝喜调达而恶抑郁，肝气郁滞，肝气失于条达，疏泄无能，肝气机不畅，不通则痛，络脉闭塞而发两胁疼痛。《临证医案指南》中“胁胀夜甚，响动则降。七情致伤之病”；“气热攻冲，扰脘入胁”；“劳怒动阳……当先用苦辛”。皆体现叶氏辨证胁痛部位在肝，七情等因素导致肝气郁结，不通则痛。方药中多用香附、郁金等疏肝解郁，理气止痛。

2.2 肝肾阴虚证 肝肾同源，肝肾阴液相互资生，肝阴充足，则下藏于肾，肾阴旺盛，则上滋肝木。肝肾阴虚，肝络失滋，肝经经气不利，则胁部隐痛，兼证肾阴虚五心烦热、口干等临床症状。沈某案 ，“暮夜五心热，嗌干，左胁痛。肝肾阴亏。”，“暮夜五心热，嗌干”，说明阴虚内热，“左胁痛”，说明阴虚，肝络失滋，不荣则痛。叶氏明言辨证为肝肾阴亏，病位在肝肾，病性为阴亏。选用人参、 生地、 天冬、 麦冬、 柏子霜、 生白芍，以滋阴补肾，柔肝止痛。

2.3 金不制木证 肝从左而升，肺从右而降，肝喜条达而恶抑郁，肺喜宣发而主气机，故气的运行与肝肺的关系密切相关，肝最怕邪郁，郁则气滞，气机失于调达则胁痛，肝气升发太过，肝气上逆，金不制木则咳血。如汤某(十八岁)，“气逆，咳血后，胁痛”， 叶氏辨证部位在肝肺，病机为“金不制木”， 治当疏肝解郁，降逆止咳，选用降香汁(八分冲)、 川贝(一钱半)、 鲜枇杷叶(三钱)、 白蔻仁(五分)、 杏仁(二钱)、橘红(一钱)。方中降香、白蔻仁、陈皮行肝气，疏肝解郁，使气逆得降；川贝、枇杷止咳化痰平喘，使肺气得疏，制约肝气不至升发太过。

2.4 肝胃络虚证 肝主升，胃主降，肝木的条达与胃土的润降存在升降的平衡与协调；胃阳明是保障人体气血升降的重要络脉，阳明为五脏六腑之海，其健运通降对维持全身气血的运行以及络脉的充盈通畅具有至关重要的作用，肝气的疏泄条达对全身气机的运行也起着非常重要的作用[1]。肝胃络虚，络脉不荣则痛，也可导致胁痛。《临证指南医案》中记载“肝胃络虚。心嘈如饥，左胁痛，便燥少血”，叶氏辨证胁痛病位在肝胃，病性为络虚。胃热嘈杂，影响肝气的疏泄，故胁痛，兼见胃热的表现。选用生地、天冬、枸杞、桂圆、桃仁、柏仁熬膏。加阿胶收。方中生地、天冬、枸杞、桂圆滋补肝胃之阴，滋养络脉而止胁痛；桃仁、柏仁润肠通便而治便燥；阿胶滋阴养血，充养阳明络脉，是阳明气血充实，气机条畅。

2.5 胆络血滞证 《临证指南医案》中记载“胁下痛犯中焦，初起上吐下泻，春深寒热不止，病在少阳之络”，叶氏辨证胁痛部位在少阳胆，胆经循行于两胁，胆络血瘀，不通则痛，少阳病证见寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，目眩等症。治当和解少阳，活血化瘀。方药用青蒿根、归须、泽兰、丹皮、红花、郁金。方中青蒿清热除蒸，除少阳之热；归须、泽兰、丹皮、红花、郁金活血化瘀，行气止痛。

3 辨治络病的思想治疗胁痛

关于络病的形成过程，李景宏[2]提出络病的形成分为两个阶段，第一阶段：初病在气，在经，属于气病、经病，与血与络无关；只有病久了，痛久了，才进入第二阶段，即久痛久病之后，才能“血伤入络”，进入“络病”阶段。叶天士在《临证指南医案》中多有论及：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络，病久痛则入血络”，“初病在气，久病及血”，“初病在经在气，其久入络入血”。他在《临证指南医案》中说：“初病两年，寝食如常，今年入夏病甚。此非脏腑之病，乃由经脉继及络脉。大凡经主气，络主血。久病血淤，淤从便下。诸家不分经络，但恶寒恶热，宜乎无效。” 在辨治络病时，初病在经在气，久病在络在血。胁痛初起病在气分，肝失疏泄，肝气失于调达，肝气郁闭则发胁痛，气机不畅，则肝区胀痛，痛无定出；久病入血，肝经气血郁滞，血瘀阻气，气滞血瘀，瘀血阻滞经脉，不通则痛则发胁痛，肝区痛有定处，痛如针刺。故叶氏用药香附、郁金、降香等疏肝气,络脉得疏，通则不痛；用归须、炒桃仁、泽兰叶、柏子仁、香附汁、丹皮、穿山甲、乳香、没药来行络脉瘀血，通少阳、阳明之络，通则不痛。久病可入肝络，血瘀气滞，肝络气机运行不畅，肝失疏泄，故可致胁痛，故也可用治疗络病的方法来治疗胁痛，他对久病入络也主张用丸药攻邪，这也是叶氏辨治胁痛的特点，给后人提供了很好的辨证胁痛的思想。

通过研读叶天士《临证指南医案》治疗胁痛的医案，叶天士在治疗胁痛时，主要辨虚实，辨脏腑，辨经络。在辨虚实时，实证有肝郁证、湿热壅滞证、寒入络脉证、血络瘀痹证；虚证分营络虚寒证、肝风入络证等。在辨脏腑时，主要辨病在肝胆，在胃络，在肾，在肺，辨肝气郁滞证、肝肾阴虚证、金不制木证、肝胃络虚证、胆络血滞证。在辨经络上提出久病入络，络病由经病而来，可以以辨治络病的思想治疗胁痛。在《临证指南医案》中，叶天士治疗胁痛的辨证论治的思想给后人留下了很大的影响，将叶氏的思想运用到临床实践当中也取得很好的临床疗效，叶氏的辨证论治的方剂和用药特点也值得我们进一步去探究和学习。