异位胰腺的病理特征及诊治研究进展

李宁 黄博 毕小刚

山西省人民医院胃肠及胰腺外科，太原 030012

【提要】 异位胰腺是正常胰腺部位以外的孤立胰腺组织，多数观点认为因先天性胚胎发育异常所导致；可出现在消化道的任何部位，以胃及十二指肠最多见；无特异性临床表现，诊断困难。消化道造影、内镜及多层螺旋CT诊断价值较高，确诊仍需术后病理诊断。目前多数学者主张无症状患者可以随访；有症状或诊断不明者中，可以选择内镜下切除、腔镜或开放手术切除。

异位胰腺(heterotopic pancreas)是一种少见的先天发育异常。随着目前临床各种检查手段的改进与提高，该病报道的数量及发病部位越来越多，但其缺乏特异性临床表现及有效的术前诊断措施，故漏诊率及误诊率很高[1-2]。为提高临床医师对异位胰腺的认识，本文就近年来对该病发生机制、组织病理特征、临床表现及诊治的研究进展做一综述。

一、概述

1．定义及部位：异位胰腺又称迷走胰腺、副胰腺，是指在胰腺本身以外生长的、与正常胰腺无解剖及血供联系的孤立的胰腺组织。1727年由Jean-Schultz首次报道，1859年Klod从组织病理学上证实本病的存在。异位胰腺多数无明显临床症状，一般在内镜检查、外科手术中或尸检时意外发现。既往有数据统计显示，尸检中发现异位胰腺的概率为0.6%～13.7%；而在上腹部手术及胃切除术中，发现异位胰腺的概率分别约为0.2%和0.9%[3-4]。

异位胰腺可出现在消化道的任何部位，目前国内外的研究报道约90%的异位胰腺位于上消化道，主要是胃(通常位于距幽门5 cm以内的大弯侧)、十二指肠(降部多见)，空肠(Treitz韧带附近)次之，此外也可见于回肠、美克尔(Meckel)憩室、胆道、肠系膜、横结肠、肝脏、脾脏、食管、肺、纵隔、腹膜后、盆腔、精索(男性)、子宫及附件(女性)、脐孔等处[5-9]。

2．发生机制：目前对于异位胰腺的发生机制尚无明确定论，多数学者认为是由于胰腺胚胎发育过程中的异常所导致，有以下几种学说[10]。(1)原基迷路学说：在胚胎发育时期，胰腺原基部分组织与邻近胃肠壁或肠系膜产生非炎症性粘连。发育过程中，这些粘连的原基与原胰腺原基随着原肠的转位逐渐分离，在邻近胃、肠壁或肠系膜等处继续发育出异位胰腺。(2)胚层转化学说：其他部位的内胚层原始细胞在发育过程中异常转化成为胰腺细胞形成异位胰腺。(3)细胞种植学说：脱落的胰腺原始细胞种植于各个部位，继而发育成异位胰腺组织。(4)萎缩不全学说：在胰腺原基胚胎发育过程中，少数人的原基是左右成对发生的，左侧在发育过程中逐渐萎缩，若不萎缩或萎缩不全，则形成异位胰腺。(5)胚胎返祖学说：由于少数异位胰腺可发生在肺、纵膈或其他少见的远离部位，因而推论是人类在胚胎发育过程中，重演种系发生史。

3．解剖及组织病理学特征：关于异位胰腺的解剖形态，国内外研究者总结情况类似：大多为单发，偶有多发病灶。肉眼观察为淡黄色或灰白色、质韧或质中的类圆形或分叶状肿块，多无包膜，表面欠光滑，直径0.5～10 cm，少数异位胰腺肿块直径可达20 cm以上；直径<1.5 cm者一般无明显症状，直径>5 cm以上者，特别需注意有无恶变可能。部分结节可有典型的凹陷型隆起，可见胰腺导管开口于胃肠道，导管开口直径约0.5 cm左右。

异位胰腺与正常胰腺组织在组织病理学特点上是相仿的，镜下检查有小叶结构、腺泡和导管，甚至有胰岛出现，但数目不一，可能与分化程度和畸变有关。异位胰腺组织常位于黏膜下层及肌层，也可伸展至浆膜层。部分结节镜下可见团巢腺泡状细胞包绕小肠腺体，亦可发现腺泡组织围绕神经和胰岛周围的脂肪组织。多数异位胰腺间质可见不同程度平滑肌增生；伴有幽门梗阻者最明显，且包绕分割腺泡及导管，间质还可见数量不一的慢性炎细胞浸润[11]。

Hcinrich最早于1909年依据异位胰腺组织在镜下结构将其分为3种类型：Ⅰ型为正常胰腺组织，具有完整结构的腺泡、导管和胰岛；Ⅱ型胰腺组织不完整，呈小叶分布，仅有腺泡和导管的结构，而无胰岛结构；Ⅲ型仅有导管结构。1973年Gaspar-Fuentes等对Hcinrich分型进行了修正，增加了第Ⅳ型：Ⅰ型：组织标本中含有胰腺腺泡、胰岛细胞和胰腺导管；Ⅱ型：组织标本只有导管结构；Ⅲ型：组织标本中只发现具有外分泌功能的胰腺腺泡；Ⅳ型：组织样本中只有具有内分泌功能的胰岛细胞。

二、临床表现

异位胰腺患者临床表现可概括为两大类型：无症状型和有症状型。多数异位胰腺患者无任何不适；而有症状者，一般表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，也有贫血、黑便、体重减轻等，均无特异性。异位胰腺具体临床表现与肿物所在位置、大小、病变性质及发展程度密切相关。异位胰腺本身可发生正常胰腺类似的病变，如胰腺炎、胰腺囊性变、坏死、出血，甚至癌变[12]。

既往的临床研究将异位胰腺的临床症状总结概括为6种类型。(1)隐匿型：无任何不适症状，仅因其他疾患行手术治疗、尸检或内镜、CT等检查或时意外发现。(2)出血型：是以消化道出血为首发症状就诊，依据出血量大小可能表现为黑便、呕血、便血，甚至失血性休克。异位胰腺炎合并溃疡形成，或胰液直接腐蚀破坏组织血管引起出血是主要的原因[13]。需注意与消化性溃疡、急性胃肠黏膜病变、肿瘤、食管胃底曲张静脉出血等鉴别。(3)溃疡型：异位胰腺位于胃、十二指肠时，其可导致消化道壁异常分泌胰液，或位于黏膜下的异位胰腺组织可压迫浅层胃肠黏膜，导致胃肠道黏膜萎缩，继而发生慢性胃炎、消化性溃疡。临床上可表现为顽固性疼痛，节律性、周期性与单纯消化性溃疡相比不明显；严重时可能出现脏器穿孔、出血等并发症。常规内科治疗效果差，常于内镜或手术治疗中发现并切除行病检才得以最终诊断。(4)梗阻型：异位胰腺本身占位效应或其引起的周围炎症、溃疡、水肿和瘢痕等，均容易造成管腔的狭窄、梗阻。依据解剖位置的不同，相应地出现不同症状。位于幽门附近出现幽门梗阻，表现为上腹胀、呕吐、胃型、振水音等表现；位于十二指肠降段、Vater壶腹、胆管是可导致胆道梗阻，表现为上腹部饱胀不适、皮肤巩膜黄染等胆系梗阻的症状[14]；而在小儿患者，异位胰腺位于小肠常导致小肠梗阻甚至肠套叠[15]，临床出现腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便甚至腹块、血便等。(5)憩室炎型：异位胰腺组织位于消化道憩室内，可致患者憩室炎发作而表现为腹部不适、腹痛、恶心呕吐等不典型症状，行内镜及消化道造影检查可见憩室改变，手术切除后行病理检查可明确憩室合并有异位胰腺组织。还有一种学说认为异位胰腺本身亦可形成憩室。(6)肿瘤型：异位胰腺本身极少恶变，发生率为0.7%～1.8%[16]。近年来异位胰腺癌变报道病例逐渐增多，大部分为导管腺癌。此外还有神经内分泌肿瘤[17-18]、腺泡细胞癌、黏液囊腺癌、胰岛细胞瘤、实性假乳头状肿瘤[19]、导管内乳头状黏液瘤[20]、黏液囊性肿瘤的报道[21]。Tong等[22]报道了1例罕见的回肠异位胰腺的肝样腺癌。另外有病例报告亦可见其他恶性肿瘤如胃癌组织中可见异位胰腺组织[23]。因此，有学者认为从组织病理学角度，要诊断肿瘤是否为异位胰腺组织来源必须符合以下3个条件[16]：①肿瘤必须邻近或位于异位胰腺内；②肿瘤与异位胰腺组织间必须直接延续，但注意需与其他恶性肿瘤的转移灶或邻近区域其他消化道恶性肿瘤(如胃、胆道或正常胰腺的恶性肿瘤)直接浸润病灶相区别；③非新生物的异位胰腺组织必须包括腺泡和导管。近年来，随着针对异位胰腺研究的深入，既往一些少见疾病，如异位胰腺囊性萎缩、沟槽状胰腺炎等，均认为是与异位胰腺或异位胰腺炎症相关的疾病[24]。

笔者认为，异位胰腺的临床症状与其病理分型关系更为密切。与正常胰腺同样具备分泌胰液功能的异位胰腺，更容易早期出现临床症状，原因可能为异位胰腺组织分泌胰液和血管活性物质刺激胃肠道黏膜可致充血、水肿、糜烂等炎症改变。而无分泌功能的异位胰腺因体积较大或发生部位的管腔较为狭窄，则多是以并发症而就诊的。

三、诊断与辅助检查

异位胰腺可以发生于任何年龄，40～50岁多见，男性多于女性[12]。但术前对异位胰腺做出精确的诊断是特别困难的。临床常用的辅助检查手段包括常规消化道造影、内镜或超声内镜、多层螺旋CT、磁共振等。

1．实验室检查：消化道内镜检查时，对于疑似异位胰腺组织，于中央开口处插管抽取胰液或反复冲洗开口部，吸取该处液体测定其淀粉酶含量，若数倍或十数倍于正常胃液淀粉酶值，也显著高于血淀粉酶，应考虑异位胰腺。此外，异位胰腺自身炎症时，血清淀粉酶可高于正常。

2．内镜及内镜超声：胃镜下异位胰腺的特点为隆起性病变，形态大小不一，表面覆盖绒毛样黏膜，顶端可有脐样凹陷，并有管样开口，具有一定的特征性。但这一表现并非特异性改变，在诊断时仍需与胃间质瘤顶端脐样溃疡、隆起糜烂性胃炎及其他黏膜下肿瘤相鉴别。异位胰腺位于黏膜下层表现为单纯的黏膜隆起，内镜活检取材较浅，对于此类异位胰腺胃镜下活检诊断率有限。

异位胰腺典型的内镜超声(EUS)表现为黏膜下的低回声或混合回声肿物，边界欠清，内部回声不均匀，偶有上方的黏膜层及下方的固有肌层受累，如果在肿物内部发现有管状或囊状的结构则更具诊断意义，且病变后方的固有肌层常常增厚。但异位胰腺的EUS下表现易与间质瘤等黏膜下疾患相混淆[25]。EUS引导下细针穿刺细胞学检查对于提高异位胰腺的诊断有帮助[26]，但其确诊率尚有待于大量临床数据进一步验证。

3．消化道造影：胃部异位胰腺多位于胃窦部近大弯侧，靠近幽门区。在消化道钡餐造影时可显示轮廓光滑的圆形或卵圆形充盈缺损，形态、大小、位置恒定，不随胃的蠕动或触压而变化；当胰腺导管口与胃腔相通时，可出现典型的“脐样征”；若导管中央残留钡剂时则为“中央导管征”等特征性表现；且邻近的胃黏膜大多规整，与胃溃疡时“火山口”样改变是不同的[27]。

4．CT扫描：典型的胃异位胰腺位于胃窦部且呈腔内生长方式，而不会改变其外部轮廓。而胃肠间质瘤最常发生在胃底及胃体部，多数肿瘤向腔外生长。胃内异位胰腺病灶的CT影像常呈扁平或卵圆形，且长/短径比例>1.4[28]。十二指肠和空肠的异位胰腺偶而是圆形的，可能是由于十二指肠、空肠的肠壁张力与胃壁张力不同。

5．磁共振检查(magnetic resonance imaging，MRI)：异位胰腺的MRI表现与原位胰腺相似，尤其是T1WI上胰腺组织特征性的高信号有助于与其他病变相鉴别。增强扫描时异位胰腺组织在动脉晚期明显强化，与正常胰腺类似[3]。磁共振胆胰管成像技术(magnetic resonance cholangiopancrea-tography，MRCP)有助于发现发育不良的导管系统，这个征象也有利于鉴别异位胰腺和其他黏膜下肿块。T2WI和MRCP图像可显示异位胰腺内的扩张导管，这个征象常被称为“异位导管征”[29]。

四、治疗

临床工作中，意外诊断的异位胰腺多为无症状者；而对已经确诊的有临床症状的异位胰腺，单纯内科治疗无效，因此异位胰腺患者是否需手术治疗及治疗时机，目前尚无明确的统一定论。部分学者主张对于隐匿型异位胰腺无需干预治疗；而有学者亦认为异位胰腺一经确诊，均应行手术治疗[30-31]。笔者结合自身经验及国内外众多研究及病例报告的基础上总结认为，是否需行手术治疗，应根据病变本身部位、肿块大小、临床症状、有无恶变倾向、手术难度、手术创伤大小及患者耐受性及治疗依从性等多个方面综合考虑。对于隐匿型异位胰腺，估计手术创伤大、患者耐受性差或患者无积极处理意愿时，应告知患者可能出现的并发症，建议动态观察；对于病灶体积小、浅表，内镜检查位于黏膜及黏膜下层，主张行内镜下治疗，采取内镜黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术；对于患者有临床症状、若肿物浸润位置较深、考虑内镜下切除易致消化道穿孔者，评估患者可耐受手术后，经患者同意可行腹腔镜或剖腹手术行病灶局部切除；对于因其他疾患而行手术治疗，术中探查意外发现的病灶，在不影响原定手术且不明显增加患者创伤的情况，征得患者授权人同意后，尽可能同时行手术切除；对于某些特定部位的异位胰腺，如十二指肠乳头、Vater壶腹、胆管末端等，可视术中情况，尽可能采取局部切除+乳头成型或保留胰头的十二指肠切除等术式，减少手术创伤；对于疑为恶变者，术中行冷冻病理检查，证实已经恶变者，则需行根治性切除。

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