不完全性肠梗阻67例诊治分析

周海荣 傅晓雁 许浏

肠梗阻是普外科急腹症中最常见的疾病之一，是因血供障碍、肠管内脏神经失调以及机械因素等造成肠内容物经过肠腔时出现的肠道功能障碍，其发病率仅次于急性阑尾炎和胆道疾病［1］。由于肠梗阻的发病机制及类型较多样，发病快且病情重，所以对肠梗阻患者的诊断及治疗的技巧需熟练掌握。诊断急性完全性肠梗阻比较容易，手术指征明确，即使术前病因诊断困难，剖腹探查术中根据不同病因作出相应处理，对手术治疗效果并无影响。而不完全性肠梗阻的病因诊断显得极为重要，这将决定是否需手术及选择合适的手术时机与手术方法。为此，回顾作者医院2014年1月至2017年12月有完整资料，包括术前B超、腹部CT及腹部X线立位平片（KUB）影像资料，均行手术治疗，且均在术前、术后诊断为不完全性肠梗阻67例患者的临床资料，总结分析并报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组67例，男38例，女29例；年龄19～85岁，平均52.1岁。起病至手术2～28d，平均9.6d。全部病例均有阵发性腹痛，肛门均有少量排气排便。体检明显腹胀51例，轻度腹胀16例。

1.2 辅助检查及实验室检查 所有病例均完善术前常规实验室检查及腹部B超、KUB及CT检查，行CT增强扫描21例。行肠镜检查12例。行肛门指检19例，触及直肠内肿瘤8例，触及直肠外肿块3例。术前均诊断为不完全性肠梗阻。

1.3 诊断与治疗 术前明确病因诊断（与术后诊断一致）共45例。其中粘连性肠梗阻19例，结直肠癌17例，成人肠套叠3例，胆石性肠梗阻3例，闭孔疝1例，肠系膜静脉血栓2例。术前未明确诊断22例，均以剖腹探查行手术治疗。其中术后证实为粘连性肠梗阻13例，假性肠梗阻Ogilvie征2例，升结肠癌2例，Crohn病1例，肠系膜裂孔疝1例，肠造口旁疝1例，结石性肠梗阻1例，闭孔疝1例。

2 结果

本组病例均手术治疗开放手术49例，腹腔镜手术18例。其中1例回肠末端粪石挤碎后排入结肠，剖腹探查术中发现假性肠梗阻2例、Crohn病1例及胃癌术后腹腔转移1例予开关术。术后并发切口感染3例、肺部感染4例、左下肢深静脉血栓1例，无腹腔感染、肠瘘等其他相关并发症，全组围手术期无死亡病例。

3 讨论

肠梗阻是指肠内容物不能正常顺利地通过肠道。按肠梗阻的程度不同，可分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。对于不完全性肠梗阻，大多可经非手术治疗而治愈，少部分需行手术治疗［2］。本资料中67例病例均手术治疗，全组病例虽都能出院，但从资料中发现尚有以下许多不足之处。

发生肠坏死6例，其中4例发生于住院后，有3例为粘连性肠梗阻。显然，即使不完全性肠梗阻仍应警惕肠坏死风险，需要密切观察病情，检查1次/3～4h腹痛是否加重，是否由阵发性转为持续性，有否脉搏等生命体征变化，是否出现腹膜刺激征。不少经管医师对肠粘连肠梗阻的手术指征控制过严，术后再发肠梗阻，尤其住院期再发梗阻的可能性较大，故一般尽量保守治疗。作者建议对诊断有困难时可口服100ml泛影葡胺，根据大量资料的Meta分析［3］：粘连性肠梗阻时口服水溶性造影剂可了解是否存在肠梗阻，以及梗阻的部位和程度，如24h内造影剂达右半结肠，可预测非手术治疗成功率达97%，泛影葡胺不会增加手术率，尚可缩短肠梗阻缓解时间。作者认为粘连性肠梗阻手术效果有限，但不能否认有些仅为单纯索带压迫，松解手术在腹腔镜下较为简单。广泛粘连不多见，本院对广泛粘连多次发作者自屈氏韧带向下插入5mm直径乳胶管至升结肠的肠排列术，近远期效果均满意。

详细真实的病史采集及全面仔细的体检十分重要。本组胆石性肠梗阻3例患者仅有2例记录既往史有胆囊结石史，但未记录结石大小，故住院后无法了解是否既往有巨大结石已经由瘘口排入肠道，另1例患者既往史中未记录胆结石病史。1例粪石肠梗阻患者术后追问才知其术前曾一次进食4只柿子的病史。所以，作者强调对每一例肠梗阻尤其无手术史者均应常规询问术前是否进食富含鞣酸的柿、枣、山楂等食品及胆结石史的详细情况。同样体检也十分重要，本组2例盲肠癌触及右下腹肿块而确诊，其中1例虽较肥胖，经管医师嘱左侧卧位使内脏移位至左侧后再触诊才发现3cm×4cm肿块。肠梗阻患者肛门指检应是常规检查内容，但本组仅19例做过肛门指检，即8例直肠癌获得明确诊断，另外3例触及肠外肿块对诊断也起到决定性作用。

影像学检查对肠梗阻病因的诊断至关重要。B超可观察到扩张的肠段及场内积液积气，还可动态观察肠蠕动情况；肠壁的血流情况可判断有无血运障碍及肠系膜血管通畅情况；腹腔有否积液，还可作积液穿刺定位，还可发现腹腔内肿块，排除肝、胆、胰等疾病，尤其对肠套叠的诊断更具价值，但作者不同意B超医师认为B超是肠梗阻检查的最佳方法［4］。同样，CT与KUB对肠梗阻诊断也有其无法替代的独特优势。CT在胆石性肠梗阻时可同时清楚的观察到胆道积气、肠道内结石，甚至在冠状位图像中观察到胆囊十二指肠瘘口，这是因为冠状位纵切面与水平位的瘘口垂直，使切面经过瘘口的机会更大。本组2例盆腔CT闭孔疝均有典型的肠管进入疝囊突然缩小的鸟嘴状改变及闭孔内积液积气的肠组织，但1例放射科与临床医师均未发现，故术前未获得诊断，可见临床医师亦应该熟悉各种影像学图像，不能仅查看报告，有报道10例闭孔疝的CT检查诊断符合率高达100%［5］。KUB仍是肠梗阻常用的检查，KUB简单方便，虽病因诊断上不及B超与CT，但正确判断出有否结肠积气优于B超与CT，不完全性肠梗阻可以有少量结肠积气，但大量积气可见于麻痹性肠梗阻、结直肠癌的闭襻性肠梗阻及假性肠梗阻。对非麻痹性的结肠充气性肠梗阻早年均行钡灌肠检查确定肠梗阻性质与部位，作者主张肠镜检查，部分消化科医师认为肠梗阻时不宜行肠镜检查，但事实上梗阻远端肠道处于空虚状态肠镜检查是安全可行的，本组7例结直肠癌患者因此而获得病因诊断。本组有2例右半结肠大量充气的假性肠梗阻误行手术治疗，如术前作肠镜检查不但可明确诊断，而且作为治疗吸净肠内积气即可缓解症状，从而可避免手术误治。

本组最大的教训除上述2例假性肠梗阻外还有1例胃癌术后腹腔复发转移致不完全性肠梗阻，在患者及家属要求下为缓解症状改善生活质量而拟行肠造瘘术，结果术中发现腹腔广泛转移，无法将肠管提出腹腔造瘘，仅切除癌组织作化疗药物敏感试验。而2例卵巢术后复发病例由于复发于盆腔分别予回肠、横结肠造瘘。可见对胃癌术后腹腔转移，术前腹胀不明显，肠管扩张不大者不宜手术为妥。再1例柿石性肠梗阻，仅3.5cm左右径团块已达回肠末端，术中挤碎后排入结肠，由于术前未采集进食柿子病史，因有阑尾切除史考虑粘连性肠梗阻可能而行手术治疗，据报道粪石性肠梗阻保守治疗有78%成功率［6］。本例或许再保守治疗几天即可排出粪石从而避免手术。

引起肠梗阻的原因很多，肠梗阻的治疗目的在于寻找病因并解除梗阻，针对病因寻求一种科学、有效、合理、切实可行的治疗方案将是广大临床工作者努力的方向。