郭勇教授运用健脾补肺法治疗“四阶段”肺癌的临证经验

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310053

郭勇老师（以下简称郭师）系浙江中医药大学教授，博士生导师，博士后合作导师，第五批浙江省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验传承指导老师。现任浙江省中医院肿瘤内科主任，浙江省中西医结合学会肿瘤专业委员会主任委员。郭师通过近四十载的中西医肿瘤临床治疗实践，率先提出中医肿瘤治疗应遵循“四阶段”原则[1]，即“围手术期、辅助治疗期、随访期、姑息期”四阶段[1]。郭师认为在肺癌四阶段中均存在肺脾气虚症状，故在临床上运用健脾补肺法对各阶段的肺癌均有显著疗效。笔者有幸跟随郭师学习，收益良多，现将个人所学及临床经验做一小结。

1 肺脾气虚与肺癌的发生发展

中国古代医学虽无关于“肺癌”病名的明确记载，但在中医“咳嗽”“咯血”“肺积”“肺花疮”等病症中有类似于现代医学“肺癌”的病因、病机、症状及治疗的相关论述。《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢·百病始生》载有“壮人无积，虚则有之”，可窥见肿瘤的发生与虚证有着密切关系。古代医学提出“肺乃气之本，肺主气司呼吸”，肺气宣发则浊气得以呼出，肺气肃降则清气得以吸入；“脾乃后天之本，脾主运化”，脾气健则湿气可化，水谷精微布散全身。郭师认为肺气虚运行无力则气机郁滞，血行不畅，津液失于输布，病邪停留体内；脾为肺之母，脾气虚，一则“母不养子”，加重肺气虚，宣降失司，二则化湿无力，痰湿内生，加重气机郁滞。故肺脾气虚，痰湿内生，病邪积聚，日久则发为“肺癌”。肺癌即成，癌肿日增，耗损正气，反加重肺脾气虚，如此“因虚致实-因实致虚”恶性循环，致人死亡。

2 健脾补肺法对治疗肺癌的重要性

正气不足，肺脾气虚是肺癌发生发展的重要病机。《内经》有云：“虚则补之。”《石室秘录》曰：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”[2]《医宗必读》[3]亦有“脾为中宫之土，土生金而后肺成”的论述，郭师在研习古代医家“培土生金”的学术思想上结合自己多年临床经验，提出健脾补肺法是治疗肺癌的重要方法。现代药理学研究发现健脾补肺方六君子汤能提高巨噬细胞吞噬功能，增强机体免疫，抑制肿瘤生长[4]；张晓莉[5]发现健脾补肺方可提高小鼠免疫功能，减少肿瘤复发转移。除此之外，健脾补肺方还可减少化疗药物引起的胃肠道反应及骨髓抑制等副作用[6]，增加放射线杀伤肿瘤细胞的能力同时使患者急性放射性肺炎、放射性食管炎等疾病发生率明显降低[7]。而对晚期肿瘤患者，肺脾气虚更甚，各种并发症相继出现，应用健脾补肺法可改善患者全身症状，缓解患者痛楚，甚至延长生命周期。

3 健脾补肺法在肺癌“四阶段”的灵活应用

3.1 围手术期 手术切除仍是早期肺癌的主要治疗手段，郭师认为肺癌的围手术期包括术前、术中以及术后未行辅助治疗期间。术前患者多因肺脾气虚致病，加之即将接受手术治疗，可先予健脾补肺方如四君子汤干预以增加患者体力，提高患者手术耐受力，同时术前由于对自身疾病的恐惧、焦虑以及对手术的畏惧、不安心态，患者在肺脾气虚证的同时往往伴有气滞证，故郭师倡导在健脾补肺的基础上加用柴胡、郁金、八月扎等以疏肝理气、调畅气机；而术后患者多因术前胃肠道准备、术中肺脏创伤耗损人体正气，肺脾气虚证愈加明显，常表现为久咳不止、干咳无痰、气短而喘、食欲不振、腹胀便溏等症状，加之术中出血、术后禁食等亦可致气血耗损，血虚不养，患者多伴随面色淡白或萎黄，唇舌爪甲色淡等血虚症状，此时郭师在健脾补肺方基础上常佐以当归、熟地、白芍、大枣等补血调血之品以增强患者体质，提高患者免疫功能，帮助患者平稳渡过手术治疗期。

3.2 辅助治疗期 辅助治疗期是指在采取手术或局部放射治疗后，为防止肿瘤复发转移而进行的治疗，肺癌的常见辅助治疗包括化疗、放疗、靶向及免疫治疗。郭师在长期的临床实践中观察到化疗可能加重患者的脾虚证[8]。脾胃受损，运化失司，水液代谢障碍，湿浊停聚，痰浊壅盛，多见口腻纳呆、脘腹胀闷、恶心呕吐、腹泻便溏等症，故治疗上应加重健脾补肺药物的应用，在重用四君子汤的基础上加用黄芪30g、党参15g强化健脾补肺之功，同时注重利湿化浊、顾护脾胃功能，以陈皮-半夏、苍术-川朴、藿香-佩兰等健脾化湿之品，通过健脾补肺、利湿化浊等治疗配合化疗能够起到增敏、减毒之效。郭师认为放疗可归属于中医的“热毒”范畴，肺癌患者经过局部放疗后，往往因热毒炽盛导致肺气损伤而发生放射性肺炎及放射性食管炎，主要表现为干咳少痰、口渴欲饮、发热盗汗、舌红少津等一派肺阴亏耗的虚热证象。郭师常常教导此阶段应注意将“辨病-辨治疗手段-辨证”相结合，患者病属肺癌乃肺脾气虚为本，放疗属火毒之邪为热，热邪剧烈持续作用于机体，患者虽多表现为阴虚火热证，但不能忽视肺脾气虚的本质，故郭师在治疗上以健脾补肺为基础，加以炒黄芩-焦山栀、荷叶-竹叶、玉竹-芦根等清热解毒、益气养阴之品。

3.3 随访期 随访期指患者在经历围手术期、辅助治疗期后，瘤体已基本清除，处于无瘤生存状态的阶段。此阶段患者较少受到现代医学治疗的干预，证候相对稳定，辨病及辨证的权重发生变化，常以辨证为主、辨病为辅。由于肺癌病属本虚标实，加之前期手术、放化疗治疗阶段耗伤机体正气，后天之本受损，肺脏受刀刃、火毒之伤，机体处于肺脾气虚状态的根本并未改变，同时随访期的肺癌患者在经历疾病本身、放化疗治疗手段等折磨后，对疾病也有一定了解，深知肺癌复发率、转移率高，担心病情的复发转移，患者多伴随失眠多梦、口苦口干、心胸烦闷等肝气郁结之证，故郭师主张在健脾补肺的基础上佐以合欢皮-夜交藤-酸枣仁助眠安神，促进体力恢复，柴胡-郁金-八月札、佛手-香橼-绿萼梅理气解郁，疏肝达气。

3.4 姑息期 姑息期是指患者确诊肺癌时已存在远处转移且无法行根治性手术治疗或肺癌术后及辅助放化疗后出现复发、转移的阶段。郭师认为姑息期患者常出现远处转移，多脏器受累，气血运行紊乱，脏腑阴阳失衡，中医证候十分复杂且变化迅速，但总以“正虚邪实”为基本特点，肺脾之气虚衰至极，常累及肾阳，加之邪气亢盛，正邪相博，除少气懒言、体倦乏力、形体消瘦、纳少、脉弱无力等肺脾气虚症状外常出现形寒肢冷、便溏溲清、面白无华、口淡不渴等肾阳虚症状，严重影响患者的生存质量。故治疗上多在健脾补肺的基础上佐以萸肉、仙灵脾、仙茅、肉桂等温阳补气之品。姑息期患者阴阳严重失衡，证候复杂易变，在健脾补肺法的基础上需根据辨证灵活加减调整。

4 病案举例

王某某，男，65岁。2017年8月24日初诊。主诉：右肺癌术后化疗4周期，恶心呕吐伴腹泻5天。病史：患者2017年4月因胸闷就诊查胸部CT发现右肺占位，同年5月于某三甲医院VATS下行手术治疗，病检：（右中叶）中-低分化腺癌，大小约2*1.5*2.3cm，切缘（-），LN（1/11），TTF1（+），Ki-67(80%+)，E-21 L858R，pT1cN1M0(IIB期)。术后行PC方案（紫杉醇175mg/m2VD d1+卡铂AUC=5 VD d1，每21天为一个周期）化疗4周期，化疗期间有恶心呕吐、腹泻，对症治疗后好转，5天前患者行第4周期化疗后再次出现恶心呕吐伴腹泻，对症治疗后改善不明显。四诊见：精神疲软，面色少华，皮肤萎黄，气短懒言，肢体困重，纳差，大便次数增多，5～6次/日，不成形，无腥臭味，小便基本正常，舌淡胖边有齿痕，苔白厚腻，脉沉弱。中医诊断：内科癌病-肺癌，中医辨证：肺脾气虚-痰湿内蕴。处方：炙黄芪30g，炒党参、炒白术、茯苓各15g，陈皮、炒扁豆、温山药、藿香、佩兰各 12g，炒稻芽、炒麦芽各9g。14剂。同时嘱患者忌生冷寒凉之品。2周后复诊，诸症减轻，大便1～2次/日，尚成形，舌淡胖，苔薄白根苔厚腻，脉滑，首方改炒党参为太子参，炙黄芪减量至12g，去陈皮、藿香、佩兰。14剂。诸症好转，基本正常。

按：该患者为肺癌术后化疗期间损伤脾胃，导致肺脾气虚加重并出现湿邪内停。肺脾气虚，宣降失调，运化无力，则精神疲软，面色少华，皮肤萎黄，气短懒言；水液停聚，痰湿内生，则肢体困重，纳差腹泻，根苔厚腻，病属本虚标实，证为肺脾气虚兼痰湿停聚证。治疗以六君子汤为基础加减，方中炙黄芪甘、温，归肺、脾经，不仅能补益肺脾，现代药理学研究还发现黄芪在增强抗肿瘤作用[9]的同时能降低铂类药物毒副作用[10]，配合炒党参、炒白术、茯苓益气健脾补肺同为君药，陈皮、炒扁豆、温山药、藿香、佩兰健脾化湿共为臣药，佐以炒稻芽、炒麦芽健脾和中、消食和胃。郭师用药注重药少而精、药专而宏，抓住重点，提纲挈领，此方诸药同用共奏健脾补肺，除湿止泻之功。复诊，腹泻好转，舌淡胖，苔薄白根苔厚腻，脉滑，肺脾功能逐步恢复，减黄芪、改党参为太子参以补气同时顾护肺阴；湿邪渐退，去陈皮、藿香、佩兰以防久用耗气伤阴，余后随访1年随症加减，未再复发。

5 结语

肺癌是当今世界严重威胁人群生命健康的恶性肿瘤之一，虽然当代医学手段如手术、化疗、放疗等已取得一定疗效，但多数治疗手段都为有伤性治疗，给患者原本虚弱的身体带来二次打击，具有一定局限性。中医药不仅具有一定的抗癌功效，具有杀伤肿瘤细胞的能力，还可以通过与手术、化疗、放疗治疗等配合，调整患者机体气血阴阳，改变肺癌患者机体微环境，起到增效减毒作用。郭师根据多年对肺癌的研究及临床经验，提出在整合医学时代的背景下，肺癌的治疗应该是中医与西医相互配合，各取所长，相辅相成。肺脾气虚是肺癌的根本病因，肺脾气虚证伴随肺癌发生、发展的全过程，应把健脾补肺思想贯穿到肺癌中医药治疗的各个阶段。而肿瘤是一个全身性疾病，中医证候复杂多变，且不可一概而论，医者需将辨病与辨证相结合，权衡两者轻重，同时结合患者体质、西医治疗方案及季节气候变化等对中医证候的影响进行合理合据的辨证施治，在健脾补肺的基础上适时佐以疏肝理气、养阴清热、活血补血、温补肾阳等治法，从而平衡阴阳，改善患者症状、提高患者生存质量，甚至延长患者生存期。