巨大食管裂孔疝与缺铁性贫血发生相关性研究新进展

阿卜杜萨拉木·阿卜杜合力力克力木·阿不都热依木

巨大食管裂孔疝可以导致一些食管外症状，其中包括缺铁性贫血［1］。食管裂孔疝与缺铁性贫血之间的关系早已得到了认可，其中贫血的原因归因于胃粘膜水平处线形糜烂和（或）附近水平的胃粘膜的溃疡［2］。这些病变通常在胃镜检查期间可被发现，被认为是疝囊所及的近端胃受到机械损伤的结果。对于食管裂孔疝患者，此类病变仍是具有挑战性且容易被忽视［3］。人们目前还不清楚食管裂孔疝在缺铁性贫血中扮演的角色。此类患者长期补充铁剂或其他保守治疗都无法改善贫血症状，食管裂孔疝更是不能自愈。因此，手术修补食管裂孔缺损才能得到治愈目的［4］。目前，进一步探索食管裂孔疝患者中发生缺铁性贫血的机制，降低食管裂孔疝修补术手术并发症仍是研究的热点和难点。

一、食管裂孔疝合并缺铁性贫血现状

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指腹腔内脏器和（或）组织结构通过食管裂孔进入胸腔形成的疝［5］。该病在全世界的发病率约为10%，在上消化道内镜检查（esophagogastroduodenoscopy，EGD）中占比为0.8%～2.9%［6］。腹内压增高是食管裂孔疝最常见的致病因素，同时其发病率与年龄及肥胖呈正相关［7］。绝大多数食管裂孔疝通常是I型疝或滑动型食管裂孔疝［5-6］。食管裂孔疝共分为4种亚型：I型为滑动型食管裂孔疝；Ⅱ型为单纯型食管裂孔旁疝；Ⅲ型为混合型食管裂孔疝；Ⅳ型包括胃、网膜、小肠等多种器官组成的食管裂孔疝［8］。巨大食管裂孔疝是一种特殊类型的疝，进入胸腔的胃体积≥正常胃体积的1/3或食管裂孔直径≥5～6 cm时被定义为巨大食管裂孔疝［9］。食管裂孔疝缺乏典型症状，一般受主观因素的影响，而且发病呈间歇性，因此早期发现及诊断较困难，随着病程的进展，原形成的疝同呼吸运动上下滑动增多，疝环口进一步扩大，进而形成滑动性食管裂孔疝。滑动型食管裂孔疝临床表现与胃食管反流病相似，典型的症状有反酸，烧心，嗳气等上消化道症状［10］。进入胸腔的胃组织压迫远端食管形成机械性梗阻时出现哽噎症状。若发生嵌顿可导致进入胸腔的组织发生缺血、扭转、压迫心肺等较严重后果［11］。

贫血的主要原因有失血、红细胞生成障碍以及红细胞破坏过多，其中失血是最常见的原因。因失血引起贫血的患者中缺铁性贫血（iron-deficiency anaemia，IDA）占主要部分［12］，缺铁性贫血主要由长期服用非甾体类抗炎药，胃肠道恶性肿瘤，肠道血管发育不良，克罗恩病和溃疡性结肠炎等原因而出现［13］。除了上述原因之外，巨大食管裂孔疝引起的慢性失血常常被人忽略。一般情况下食管裂孔疝很少被考虑是缺铁性贫血的原因，其实巨大食管裂孔疝患者中缺铁性贫血的发生率大概在6%～37%［14］。一般通过血细胞计数，铁代谢检测，缺铁性贫血容易被诊断，在实际临床工作中，更应重视其病因诊断。因为，缺铁性贫血的病因是治疗成功的关键所在，由此可以得出，对于原因不明的缺铁性贫血的患者来说，EGD及结肠镜检查可以起到一定的辅助诊断作用。

二、发病机制与鉴别诊断

早在1930年人们就提出食管裂孔疝和缺铁性贫血之间的联系［15］，但失血的具体原因一直未能解释清楚。1967年Colin等［16］提出，最常见的贫血原因是膈肌角以上部位（疝囊颈）的胃出血但失血机制仍未得到解释，直到1986年Cameron和Higgins［2］描述了食管裂孔疝合并贫血患者膈肌水平或接近胃黏膜皱襞处胃黏膜线性糜烂，从此该病变被命名为Cameron病变。

Cameron病变是一种胃黏膜慢性病变，常因隐匿性出血而导致慢性缺铁性贫血，这种病变通常在患有食管裂孔疝患者完成EGD时发现，食管裂孔疝患者中Cameron病变的发生率约为10%～32%［17］。内镜下表现为膈膜水平或附近处胃黏膜褶皱顶部线性糜烂。Cameron病变被认为是近端胃机械损伤，膈肌对疝囊颈压迫，长期受牵拉和磨损形成黏膜糜烂，最终导致慢性失血，值得一提的是，组织学研究也证实了这一结果，Cameron病变的确可以引起慢性失血［18］。这些病变常常在初次内窥镜检查中易漏诊，因呈现出单个或多个线性糜烂直至黏膜深部，且已纤维化的溃疡形状不一。此外，Cameron病变会随时间反复发生和愈合，并在不同的位置再次发生，因此胃黏膜受到机械力可以随着胃和疝囊位置的变化而发生改变［3］。

上述因素使得Cameron病变的内镜下诊断更具挑战性。通常Cameron病变易与其他类型的溃疡相混淆［19］。因此，在行内镜检查时需要对胃褶进行仔细观察，以明确是否有慢性出血，尤其是对合并有巨大食管裂孔疝的贫血患者。另外，内镜窄带成像术（narrow band imaging，NBI）或放大染色内镜（magnification chromo endoscopy，MCE）对该病变的鉴别可以提供有效的手段［20］。所以，对此类患者在缺铁性贫血诊断明确时，除了及时补充铁剂之外，应重视贫血的病因诊断。需行上消化道造影及胃镜检查来明确是否存在食管裂孔疝，避免漏诊。

三、治疗要点

不少缺铁性贫血患者合并有食管裂孔疝，却常常被漏诊。这可能是由于食管裂孔疝一直未被重视或者食管裂孔疝很少被考虑为缺铁性贫血的原因［21］。其实，巨大食管裂孔疝可以导致轻度至中度缺铁性贫血，有研究提出［22］，Cameron病变患病率根据食管裂孔疝的大小而变化，从小的1%到大的13%不等。此外，相比较小的疝，巨大食管裂孔疝与贫血的相关性更大。

对于食管裂孔疝合并贫血患者来讲，目前治疗主要集中在质子泵抑制剂和补充铁剂治疗，但是由于原发病灶持续存，治标不治本，多次输血，长期口服铁剂，患者贫血症状持续得不到有效改善。

食管裂孔疝修补术是一种可以有效缓解患者主观反流症状的外科干预措施，其在治疗食管裂孔疝的效果已经得到了业内及相关学者的高度肯定。而对于合并有缺铁性贫血患者而言，手术治疗同样是最有效的方法。对此既往的研究也提供了证据，Trastek等［4］研究了349例合并贫血的食管裂孔疝患者，其中49例在梅奥诊所进行了手术治疗，经过9年时间随访。他们注意到大约92%的患者贫血症状得到完全缓解。Haurani等［23］手术治疗183例食管裂孔疝患者，其中68例合并有不同程度的贫血，经过手术治疗后70%患者贫血症状得到改善。克力木等［24］研究证实了手术治疗修补食管裂孔疝可明显改善内科治疗效果无效的贫血患者症状。但值得一提的是，术前合并有贫血加上手术创伤，使得患者术后恢复时间较长，住院时间延长，出现合并症的概率更大。有研究提出术前合并有贫血的食管裂孔疝患者术后发生手术并发症的概率增加2.6倍［25］。

虽然众多研究提出了原因不明的缺铁性贫血的发生与食管裂孔疝有关［26-27］，但仍没有研究详细描述影响其发生及加重贫血的相关危险因素。另外，不是所有巨大食管裂孔疝患者都合并有缺铁性贫血，这可能与Cameron病变数目，严重程度，疝环大小，病史长短等有关，这些值得进一步研究。除此之外，对于无症状合并贫血的食管裂孔疝患者是否需要手术治疗扔存在争议，另外术前贫血会引起患者术后恢复情况，是否需要先纠正贫血后再行手术治疗值得进一步讨论。

综上，尽管医疗技术在不断的发展，但食管裂孔疝引起的一些严重并发症仍是医学难题。在临床工作中内镜下鉴别Cameron病变存在一定的难度，因此在存在食管裂孔疝情况下内镜医师应该谨慎，避免漏诊Cameron病变。更应该提高认识，应该将巨大食管裂孔疝被考虑为缺铁性贫血的原因。尤其对原因不明及内科治疗无效的缺铁性贫血患者。虽然多数缺铁性贫血可以药物控制或得到有效缓解，但食管裂孔疝引起的贫血，表现为难治性，误诊率高。

腹腔镜下食管裂孔疝修补术是治疗此类患者的最有效的解决方式，既修复了食管裂孔，又消除了Cameron病变的酸暴露。术后无机械性创伤，胃黏膜无相互破擦及受压，使得患者贫血症状得以缓解，明显提高生活质量，减少经济负担。