迷走神经完整性对抗反流手术的影响

麦麦提艾力·麦麦提明 阿力木江·麦斯依提陈建德

一、胃食管反流病现状

最新的流行病学研究表明，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）在全世界范围内的发病率仍然较高，西方国家在15%～30%，东亚国家的发病率约10%。该疾病常见于肥胖人群［1］。胃食管反流病不会直接危及患者生命，但是反酸、烧心、非心源性胸痛等症状会严重影响患者的生活质量，其不典型症状，如刺激性咳嗽、哮喘、心律失常、呼吸睡眠暂停综合征等会增加患者痛苦。作为唯一公认的食管腺癌癌前病变，巴雷特食管这样的胃食管反流病并发症令人更加担忧［2］。目前，胃食管反流病的治疗仍然集中在应用质子泵抑制剂（proton pomp inhibitors，PPI）以及H2受体拮抗剂［3］，而对于药物保守治疗难以控制反流症状的患者，应用腹腔镜抗反流手术（antireflux surgery，ARS）加强胃食管连接部（gastrooesophageal junction，EGJ）的解剖屏障是可以有效缓解反流症状的外科干预措施［4］。存在食管高敏感性、术中迷走神经损伤（vagus nerve injury，VNI）、依从性差等因素的患者，ARS术后反流症状容易复发［5］。

二、解剖

胃食管连接部（gastroesophageal junction，GEJ），食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）和膈食管膜分别构成内、外括约肌。内、外括约肌彼此叠加并通过膈食管韧带（phrenoesophageal ligment）固定。LES是食管远端环形肌层的一个特殊增厚区域，其长度约2～5 cm。LES的感觉信息由脊神经和迷走神经的传入支所支配。迷走神经是自主神经系统的核心，其左右迷走神经在支气管分叉分为前干和后干，前干分别由胃前支和肝支迷走神经组成，后干由胃后支和迷走神经腹腔支组成，分别位于食管的右方和右后方，支配及调控胃肠道以及胆囊的部分内分泌功能［6］。

（三）VNI与ARS

近年来，随着腹腔镜ARS的广泛开展，越来越多PPI药物治疗效果较差、需长期抗反流管理及不能耐受长期PPI治疗的患者接受ARS。ARS是较好的替代治疗方法，其中最常用的术式有Nissen胃底折叠术（Nissen fundoplication，NF）和Toupet胃底折叠术（Toupet fundoplication，TF），利用这些方法可使患者的反流症状得到有效缓解，ARS中，部分胃底用于折叠，从而减少餐后胃容量，减少近端胃餐后松弛的持续时间，促使胃内容物进入胃窦，同时可促进胃排空，这一过程对抗反流效果产生积极影响［7-8］。然而，ARS同样存在围手术期及术后远期并发症，其中VNI是一种较为严重的手术并发症。一般情况下迷走神经的损伤很难被观察到，在实际临床工作中仍无法直接评估迷走神经功能，目前多从术后持续存在的，如腹泻、胃排空延长、饱食感、恶心等症状来判断是否存在VNI［9］。另外，可以通过检测血浆胰多肽分泌致胰岛素诱导发生低血糖（pancreatic polypeptide response to insulin-induced hypoglycemia，PP-IH），来间接评估迷走神经功能［10］。PP-IH是一种可以间接客观评估迷走神经功能的方法，当抗反流术后测血浆胰多肽小于其最低峰值（＜47 Pmol/L）时，可以认为存在VNI。在使用PP-IH测试评估抗反流术后迷走神经功能的研究证实，VNI在ARS中发生率高达20%［11］，但是该研究只针对单一手术方式而言，因此该研究结果不能准确反映ARS中VNI的发生率。而另一项采用3种不同的手术方式（BMIV、Toupet和Nissen）的大样本量研究结果显示：23例患者PP-IH结果与VNI相符合，其中Nissen组为13%（6/47），Toupet组为18%（8/47），BMIV胃底折叠术为29%（9/31）［12］。根据上述数据可见，即便在不同ARS方式中均有VNI的较高发生率。

三、危险因素与并发症

ARS中VNI的危险因素尚未被系统地研究，大多数学者认为［13］：VNI与手术方式和外科医师操作有很大关联，例如：在迷走神经的分支附近操作更容易导致直接或间接的损伤。此外，增加VNI风险的其他因素还包括患者本身存在较大的食管旁疝或巨大食管裂孔疝、既往合并有腹部外科手术导致的胃-食管连接处周围组织严重粘连、迷走神经发生解剖变异，外科医师对该类手术经验缺乏等。

ARS中迷走神损伤往往都是意外发生的，这种损伤对ARS术后产生影响的机制尚不清楚。迷走神经在食管和胃的运动和感觉调节功能中具有重要的地位，例如：通过激活迷走神经活动和释放一氧化氮来实现近端胃的调节，通过激活迷走神经和释放乙酰胆碱来实现胃窦的收缩。其损伤可能会让这些功能受损，从而导致一系列消化道症状。既往研究确定了ARS后VNI和胃动力受损之间的关联［14］，即可以导致胃排空延迟甚至轻度胃瘫，近端胃容纳受损，胃窦部运动失调（研磨功能的失去）和幽门松弛（伴淤滞），这些功能改变进而可导致吞咽困难、呕吐、嗳气、饱食感、腹泻等临床症状。

胃内容物较长时间滞留可导致胃内压增高，Gourcerol等［15］研究显示，在胃排空延迟的GERD患者中，餐后反流的数量增加，胃内容物清除时间更长，并且反流近端食管的胃酸滞留时间更长。与胃排空正常的患者相比，胃排空延迟患者的反流症状更明显。Rebecchi等［16］指出，合并有GERD的患者在接受胃肠道手术后胃排空延迟和反流控制不良更容易发生，间接证明了术中VNI和胃肠功能受损之间存在关联。VNI时小肠运动受到干扰，导致小肠吸收障碍，并含有胆盐、脂肪酸等大量高渗性液体导致渗透性和分泌性的混合性腹泻［17］。

四、术后近、远期影响

Van等［18］根据抗反流术后胰多肽（pancreatic polypeptide，PP）研究对象分组，研究结果提示：在VNI组中术后胃排空延迟明显高于非VNI组，两组之间的再手术率也显著不同，相比较2组术后首次使用PPIs。VNI组明显早于迷走神经完整组。VNI时超过50%的患者被接受再次手术，再次手术的患者当中，很大一部分是由于反流症状的复发［19］。由此可见，在控制反流症状方面，迷走神经的损伤并不会对术后短期内反流控制产生负面影响，但是迷走神经的完整性对于远期反流症状的控制至关重要。

ARS中迷走神经肝支的损伤备受研究者关注，其会不会对胆囊收缩功能产生负面影响值得讨论。一般来讲，胆囊的收缩功能受一系列激素和神经元的调控，包括下丘脑，迷走神经和交感神经，胆囊和胆管树支神经接收的信息来源于交感神经和副交感神经纤维的腹腔神经丛［20］。Martin等［21］利用脂肪餐前和脂肪餐后通过超声检查测量胆囊的体积、测量血浆碱性磷酸酶，丙氨酸氨基转移酶，胆红素和血清淀粉酶等检查，对胃底折叠术后患者的胆囊收缩功能变化进行了研究，其结果提示，有无VNI都不会对胆囊收缩功能产生影响。Ozdogan等［22］也报道了在Nissen抗反流术中切断迷走神经肝支和保留组中患者术后胆囊收缩功能并无差异。这些研究结果似乎支持术中迷走神经肝支损伤并不会对胆囊收缩功能产生明显影响。

总而言之，对于药物控制效果不良的患者ARS是很好的替代治疗方法，鉴于GERD的患病率越来越高，手术需求量也日益增多，ARS中VNI是发生率较高的并发症，虽然VNI在短期发生的腹泻、饱食感、吞咽困难及反流等与迷走神经完整者相比没有差异。但是对于反流症状的长期管理，存在较高的复发率及再手术率，因此笔者认为术者手术过程中应谨慎操作尽量保留迷走神经的完整性，尤其是GERD患者。