会阴部坏死性筋膜炎7例临床诊治体会

高卫卫，李 莹，张译心，温鲁平，张维凤，舒 怡

（徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221000）

会阴部坏死性筋膜炎（PNF）是一种发生在会阴、外生殖器及肛周软组织，以皮下筋膜广泛、迅速坏死为特征的感染性疾病。本病起病急，常迅速发展为脓毒血症、多脏器功能衰竭、感染性休克甚至死亡。研究表明，会阴部坏死性筋膜炎的病死率为10.1%[1]，且起病初期易于与蜂窝织炎、丹毒等疾病混淆，往往延误治疗时机。我院自2017年12月～2018年12月收治会阴部坏死性筋膜炎患者7例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例患者男6例，女1例，年龄37～74岁，平均50岁，病史3～14 d。患者均以会阴部肿痛起病，伴有肛瘘者5例，臀部外伤1例，使用开塞露致肛管损伤1例，发病前误吞鱼刺1例；合并糖尿病者4例，局灶性肾小球硬化症者1例，高血压者2例，肛周脓肿切开引流术后1例；病变范围以肛周会阴为主，波及腹股沟及下腹壁筋膜者6例，波及臀大肌及下肢筋膜者3例。实验室检查：全部病例白细胞计数均在11.0×109/L以上（11.2～28.3×109/L）；均伴有不同程度低蛋白血症（20.7 g/L～26.8 g/L）及肝肾功能异常；其中5例伴有贫血（72 g/L～122 g/L）；所有患者CT均表现病变组织肿胀、积气。

1.2 治疗方法

本组病例一经明确诊断，均行急诊手术。根据CT明确感染波及范围、深度及与周围组织的关系，于感染最明显处切开皮肤及皮下组织直至病灶最深部间隙，并于波及范围行多处切开引流。并发肛瘘者行瘘管切开，发现肛周异物予取出，以清创彻底为原则。清创后予双氧水、甲硝唑、稀碘伏水反复冲洗，创腔填入甲硝唑或稀碘伏纱条引流，感染较深者可置管持续冲洗。术中应清创迅速，减少毒素的吸收及麻醉和手术所导致的应激反应。术后患者均转至重症监护室行抗休克、抗感染、营养支持等治疗，术后每日换药1～2次，早期予双氧水、甲硝唑、生理盐水反复冲洗创腔清洁创面，甲硝唑纱条填塞创腔引流，如发现遗留病灶及坏死组织应及时清除，局部感染控制后可予康复新液纱条填塞引流。

1.3 结果

本组7例，1例因坏死范围持续扩大，加之感染较深，至下肢骨表面筋膜，术后4 d家属放弃治疗后死亡。其余6例全部经一次清创后治愈，住院16～62 d，平均40 d，随访3月未见复发。

2 讨 论

2.1 早期诊断

尽管会阴部坏死性筋膜炎的治疗水平在进步，然而疾病本身病情恶化的迅速仍导致较高的病死率。患者多见于男性，女性少见，男女发病比例约10:1[2]。机体致病后，首先引起皮下浅深静脉炎症，继而造成小血管和淋巴管栓塞，导致血液循环和淋巴回流受阻而发生大面积的皮下组织及筋膜水肿、坏死，坏死处有恶臭渗出，患者多伴有全身中毒症状。

PNF的诊断主要基于临床医生对局部症状及体征的把握。局部严重的疼痛性肿胀、红斑和水泡、奇臭的渗液是PNF最典型的临床症状。患者由于肿胀的压迫致皮肤神经纤维损害而出现皮肤感觉迟钝或缺失，因此，与体征不相称的疼痛应引起重视。感染重者可出现持续高热、低血压、意识障碍等休克症状。辅助检查可借助CT、MRI。CT在发现深部感染、软组织坏死及积气范围等方面有一定优势。MRI虽敏感性较高，但炎症较轻时不能区分感染组织与正常组织，这可能会影响病情判断。另外，病变部位灌注不足会影响增强扫描时对比剂的摄取，从而低估病情的严重程度。因此推荐CT平扫，平扫下可见皮下气肿常预示着坏死性筋膜炎可能性大[3]。

PNF根据发病原因分为原发性和继发性，临床上原发性少见且病因较隐匿，多以继发性为主。继发性PNF多继发于局部外力伤害（刺伤、摔伤），肛瘘、肛裂等隐匿感染以及免疫功能低下疾病的患者（如糖尿病、慢性肾衰以及各种原因导致的免疫抑制）。因此，在对PNF的早期诊断中，除重视症状、体征及检查外，还应询问是否有组织损伤史及免疫机能低下病史。

2.2 及时、彻底的清创

患者病死率的最重要因素为首次清创的时间和范围[4]。筋膜坏死速度可达2～3 cm/h，且随时间推移，病死率显著上升，可高达30%以上[5]，而早期药物干预取代手术清创同样会增加死亡率[6]。本病一经确诊，早期、彻底清创是治愈的关键。

彻底清创不仅清除表面发黑的组织，还应沿着坏死筋膜潜行的方向间断切开坏死及水肿的皮肤、皮下，并清除坏死组织，直至新鲜创面，以创面出鲜血为度。切口设计以引流通畅为原则，多以对口引流并注意功能保护。肛周切口可于外括约肌外侧行放射状切口；会阴部切口应沿会阴中心键两侧分别切开，避免正中切口以保护睾丸、尿道、海绵体及会阴肌肉；腹股沟处注意保护精索及深部血管；腹部可行网状切口。对于病变较深者，需完全去除病变坏死皮肤，必要时裸露睾丸、尿道，游离精索。病变累及下肢患者要注意探查大腿深部肌间隙感染情况，避免坏死组织通过大腿肌间隙进入腘窝，甚至踝关节而遗漏清创区域。多数患者一次彻底清创就能够控制感染，需二次清创者需根据患者情况评估其风险及获益。

2.3 术后处理

2.3.1 抗感染、抗休克及营养支持

本病属急危重症，术后推荐至重症监护室过渡。首先要确保患者生命体征稳定。除监测生命体征变化外，术后需复查血常规、凝血、肝肾功能、降钙素原等，及时掌握病情变化。细菌培养结果回示前，可选用第三代头孢菌素+奥硝唑+氨基糖甙类抗生素三联治疗，并根据细菌培养及药敏结果及时调整。PNF患者因感染消耗、术中渗血及术后创面暴露致体液大量流失，易出现低蛋白血症和贫血，需及时补充蛋白及血制品。病情稳定者，可予肠内营养剂以提高机体营养状态。合并糖尿病者需使用胰岛素，一般经验认为血糖控制在10.0 mmol/L以内有利于创面感染的控制及肉芽生长[7-8]。

2.3.2 术后创面处理

前期创面以清除坏死组织，充分引流为主，后期则以促进肉芽填充及上皮爬生为主，条件允许时可行转移皮瓣。术后一周内，每日换药1～2次，以冲洗创腔为主，冲洗有利于坏死组织的清除、改善创面微环境及预防感染。可予双氧水、甲硝唑、稀碘伏水交替冲洗，发现坏死组织及时清除。创腔以甲硝唑纱条疏松填塞，避免填塞过紧，不利于坏死组织引流。对于裸露的睾丸、精索应保持湿润，防止干燥后功能受损。术后2～3周，应减少甲硝唑外用次数，防止出现耐药，改用康复新液纱布湿敷促进创面肉芽生长。术后3周，因肉芽的填充，可陆续去除切口间橡皮筋，较小创面可用莫匹罗星软膏后油纱条覆盖促进上皮爬生。