慢性疼痛治疗中抗抑郁药物相关的自杀意念和行为

1.引言

抗抑郁药物在慢性疼痛治疗中发挥举足轻重的作用。对于神经病理性疼痛病人，三环类抗抑郁药(TCAs)和5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)为一线治疗推荐药物，而选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和安非他酮通常为三线治疗药物。各种抗抑郁药被推荐用于纤维肌痛治疗，美国FDA已批准度洛西汀用于慢性肌肉骨骼疼痛的治疗。

对于患有抑郁的慢性疼痛病人，应用抗抑郁药治疗疼痛的同时，应关注这些抗抑郁药与自杀意念和行为(Suicidal ideation and behavior,SIB)的相关性。美国FDA和欧洲药品管理局都曾发布抗抑郁药增加SIB的警告。

考虑应用抗抑郁药物与SIB相关性时，认识到慢性疼痛病人SIB风险增加非常重要。比如慢性疼痛病人企图自杀的几率大约是正常人的2倍，纤维肌痛病人自杀意念发生率大约为20%～25%，甚至高达48%。抑郁在慢性疼痛病人中很常见，是一个公认的SIB危险因素，毫无疑问会增加SIB的风险。

本文旨在综述18岁及以上病人中抗抑郁药与SIB相关性的近期研究成果。在儿童和青少年中的相关性，以及抗抑郁药预防偏头痛，均不在本文的研究范畴。

2.方法

在Medline中使用主题词“antidepressants”和“suicide”进行检索，在PubMed中使用相同的主题词以及各种类别的抗抑郁药进行检索。主要选择2005年及之后发表的涉及成人中抗抑郁药与SIB相关性的文章进行研究。

3.结果

在文献检索的基础上，选择了最相关的5个Meta分析和6项队列或病例对照研究，来评估抗抑郁药的SIB相关性风险。

FDA采用类似儿童和青少年中的分析方法，审查了成人中11种新型抗抑郁药的372项RCT研究，以评估这些药物与SIB的相关性。治疗禁忌是抑郁症、其它精神疾病和非精神疾病。共有99 231名病人被随机分到抗抑郁药组或安慰剂组，使用哥伦比亚自杀评估分类算法(C-CASA)对受试者进行评分。分析结果显示，18～24岁病人服用抗抑郁药后SIB风险增加，与儿童和青少年中的风险接近。25～64岁的病人，抗抑郁药对自杀行为的影响是中性的，而65岁及以上服用抗抑郁药的病人SIB在降低。不同类型抗抑郁药之间SIB，研究结果没有显著差异。

Ferguson等研究认为，SSRIs组企图自杀发生率明显高于安慰剂组，但SSRIs与TCAs之间无明显差异。有个制药公司的研究结果则认为，没有证据表明SSRIs能够增加自杀风险。虽然一个有关61项帕罗西汀RCT的Meta分析中没有发现SIB总体风险增加，但重度抑郁症病人会有更高的自杀行为。

在患抑郁症的退伍军人中，与没有用抗抑郁药物治疗相比，用SSRIs或TCAs治疗的病人企图自杀率显著降低。在健康计划病人以及病例对照研究中的儿童和成人，抗抑郁治疗与成人自杀或企图自杀无关，但能增加儿童自杀或企图自杀的风险。在患精神疾病的门诊病人中，企图自杀和自杀意念在治疗开始后减少。

4.结论

自杀是一种相对罕见的事件，全球每年发生约100万人。基于这种相当罕见的发生率使得自杀难以研究，因而应用大量研究设计来评估抗抑郁药对SIB的影响。遗憾的是，这些研究结果往往不一致。为了提高临床试验中SIB评估的综合性和可比性，FDA最近发布了一份修订的建议指南草案，推荐使用包含11个类别的哥伦比亚自杀严重程度等级量表(C-SSRS)来评估SIB。基于不同的抗抑郁药引起SIB的风险无显著性差异，因而FDA对所有抗抑郁药都发布了警告。

从慢性疼痛治疗的角度来看，也许最重要的是，回顾的这些研究仔细检查了大量不同情况下应用抗抑郁药治疗的病人。毫不奇怪，大多数研究都集中在重度抑郁症和其他精神疾病上。虽然没有证据表明SIB的抗抑郁相关风险会随治疗的具体情况而异，但专门针对这个问题的研究有限，慢性疼痛中抗抑郁治疗与SIB之间的关系可能不同于精神疾病。

尽管研究有局限且结果不一致，但此研究具有明确的临床意义。18～25岁的年轻慢性疼痛病人，在开始抗抑郁治疗期间，无论应用的是哪一种抗抑郁药，都应仔细评估SIB。应特别关注过去或当前患有SIB的青年人以及那些过去或现在患有情绪疾病的青年人，因为多项研究结果表明，慢性疼痛病人中患有抑郁症可能会增加SIB风险。尽管来自25岁及以上成年人的现有数据表明，抗抑郁药可能不会增加SIB风险，并且在65岁及以上的人群中SIB似乎还下降。大多数考虑的这些因素也与老年病人的评估和治疗有关，因为慢性疼痛和经常与之伴随的抑郁症是自杀的危险因素。同样，许多慢性疼痛病人由于存在显著的精神病和医疗共病，使得诊断变得复杂，很难区分是抗抑郁药对SIB造成的影响还是其他因素导致的SIB。

在慢性疼痛病人中决定是否开始或继续抗抑郁治疗，需要仔细评估以确定治疗的益处是否大于风险。比如关于抗惊厥药物在神经病理性疼痛和纤维肌痛中应用得出的结论，在这种益处-风险评估中，应考虑到与SIB风险增加无关的其他药物治疗和非药物治疗的有效性、安全性和耐受性。为了最大限度地利用这种益处-风险评估的价值，需要进一步的研究来确定抗抑郁药之间是否存在SIB风险的差异；这些风险是否因受治疗的具体情况而异；以及这些风险随着年龄，性别和种族/民族等病人特征而变化的程度。在本项研究中，考虑到可能引起慢性疼痛病人SIB的众多其他因素，例如情绪、物质和其他精神疾病、社会心理应激和伴随用药，是非常重要的。