冲击波治疗尺骨茎突腱鞘炎的临床研究

高文静 李剑峰 张 君 庄志刚

（郑州大学第二附属医院疼痛科，郑州 450000）

尺骨茎突腱鞘炎又名尺侧腕伸肌腱鞘炎，在所有发病的腱鞘炎病人中较为少见，约占5%左右，其临床症状主要表现为尺骨茎突处疼痛，疼痛可沿尺侧向肘部延伸，或延伸至第3至5掌骨手背侧，疼痛性质多表现为钝痛[1]。体格检查发现尺骨茎突处压痛强阳性，前臂旋后、腕关节背伸等动作可加重疼痛。由于较低的发病率及临床医生经验不足，常引起误诊。目前国内外关于尺骨茎突腱鞘炎治疗方案的文献报告较少，主要是局部理疗、针灸、局部神经阻滞及手术治疗等，但部分病人治疗后效果欠佳或者容易反复发作，形成顽固性尺骨茎突腱鞘炎。本文以肌筋膜经线理论为指导，沿臂后表线行放散式冲击波治疗，充分弥补了传统治疗方案存在的缺陷，且长期治疗效果显著，现报道如下。

方 法

1.一般资料

选取2013年1月至2018年1月在郑州大学第二附属医院疼痛科就诊的尺骨茎突腱鞘炎病人40例为研究对象。40例病人按随机数字表法分为对照组和实验组，每组分别20例，其中对照组男8例，女12例，平均年龄(46.77±5.75)岁；平均病程(3.77±0.51)个月。实验组20例，男7例，女13例，平均年龄(45.25±6.35)岁；平均病程(3.32±0.61)个月。分组后的两组一般资料比较差异无统计学意义。在研究开始前2周，两组病人停止任何治疗，进入临床洗脱期。在40例病人中，对照组2例失访，实验组3例失访。两组共脱落5人。最终对照组18人，实验组17人。两组一般资料比较差异无统计学意义。

纳入标准：① 有明确的尺侧腕关节疼痛病史，且症状与体征符合尺侧茎突腱鞘炎的诊断标准；②就诊前2周未进行任何治疗；③ 研究对象的年龄在30 ～70岁之间区域；④ 能积极配合医务人员治疗，且能坚持长时间随访；⑤ 所有病人需经郑州大学第二附属医院伦理委员会批准并签署知情同意书。

排除标准：① 研究对象患有神经根型颈椎病、肱骨外上髁炎、类风湿、腕关节骨折等疾病；②患有严重的心脑血管疾病、精神病、造血系统疾病等；③ 研究对象未能按规定治疗或同时进行其他治疗者。

2.方法

对照组仅患侧尺骨茎突局部处作一标记；实验组除患侧尺骨茎突外，按照肌筋膜经线理论沿臂后表线对同侧枕后、颈胸椎椎旁、肩胛冈上下、肩峰、锁骨外侧1/3、肱骨外上髁及尺骨茎突等区域作标记。采用瑞士EMS公司生产的Swiss Dolor Clast型发散式冲击波治疗仪在标记处进行治疗。局部涂抹耦合剂，治疗探头为15 mm,压力位1.5 bar左右，冲击频率为10 ～15 Hz，对照组400次左右（仅尺骨茎突），实验组3 000次，（同侧枕后400次、同侧颈胸椎椎旁1 000次，肩胛冈上下、肩峰、锁骨外侧1/3、肱骨外上髁共1 200次，尺骨茎突400次），每5天治疗一次，共5次。

3.评定标准

分别对两组病人在治疗前、治疗后1周、1、3、6个月进行视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)、上肢功能评分(the disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH)及尺骨茎突处压痛阈值评分(pressure pain threshold,PPT)。VAS：0分表示无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[2]；DASH主要评估上肢症状及日常活动能力，分值与上肢功能障碍成正比。PPT主要由美国Wagner Instruments 公司生产的Force Dial FDK20型手持式压力测痛仪行压痛阈值测定[3]。压痛明显的尺骨茎突作为受测点，在受测点处测试者手持压力测痛仪且以每秒0.5 kg/cm2的速度持续均匀加压，在病人初感疼痛时停止操作,读取刻度表上的PPT值[4]。

4.统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件分析数据，以均数±标准差 (±SD)表示计量资料，采用t检验表示组间均数比较，采用重复测量方差分析表示测量资料均数比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

两组病人的VAS及DASH评分在治疗后1周、1、3、6个月后均有明显减低（均P＜0.05），其中实验组降低较为显著(P＜0.05)。在治疗后1周时，两组病人的PPT变化不明显，治疗后1、3、6个月时，两组病人的PPT值均有升高（均P＜0.05），其中实验组病人的PPT值升高显著(P＜0.05)。对照组病人的VAS 、DASH评分及 PPT在治疗后6个月时较前均有轻度反弹，而实验组病人的VAS 、DASH评分及 PPT则相对稳定。

治疗期间除3例 （实验组1例,对照组2例）出现局部肿胀外,其他均无任何不良反应。

讨 论

手腕背部的深筋膜增厚形成伸肌支持带，又名腕背侧韧带，分别附着于桡、尺骨茎突及腕骨。其向尺桡骨远侧背面延伸，形成五个间隔即六个纤维骨性管道，9条前臂伸肌肌腱及腱鞘分别从其中通过[5]。尺侧腕伸肌起自肱骨外上髁、尺骨后缘及前臂筋膜,肌腱经过尺骨茎突背侧形成的小沟和腕背侧韧带所形成的腱鞘管内下行，止于第五掌骨基底部尺侧结节[6]，可产生伸腕、手内收、尺侧偏的作用。尺侧腕收肌在外力作用下过度的牵拉或摩擦，使肌腱劳损，腱鞘可充血、水肿、变性、增生，从而产生症状[7]。此情况多见于经常抱小孩、单一手工操作者及家庭妇女。该研究中采用放散式冲击波对尺骨茎突局部及同侧臂后表线进行治疗，其在临床治疗中具有良好效果。

放散式冲击波通过皮肤的传导进入人体组织，分别产生机械效应、空化效应、镇痛效应及成骨效应[8]。在不同软组织及骨组织交界面处产生不同的机械应力，即拉应力及压应力，此应力可松解由于炎症及损伤引起的软组织粘连，从而达到治疗疼痛的目的；通过空化作用疏通局部微血管，改善局部血液循环，从而加速局部致痛物质的代谢；同时作用于伤害感受器，产生自由基，通过调节自由基不仅能产生镇痛物质，还可以促进抑制疼痛的化学介质的释放；另外作用于骨骼表面可刺激干细胞及成骨细胞的生长，有利于软骨及软骨下骨的再生作用[9]。目前有不少关于冲击波治疗腱鞘炎的报告，但这些报告大多只限于局部治疗。

肌筋膜经线理论认为人体由12条肌筋膜经线组成，臂后表线自枕骨后方发出，先到达肩关节，后延续到手臂后方。如果颈肩关节出现力线失衡，会导致臂后表线所涉及的软组织处于粘连、紧张状态，从而导致功能出现紊乱[10]。因此尺骨茎突腱鞘炎除了局部治疗外，沿着臂后表线走向分别对同侧枕后、颈胸椎椎椎旁、肩胛冈上下、 肩峰、锁骨外侧1/3、肱骨外上髁及尺骨茎突处等大面积区域行冲击波治疗。这样可整体上放松臂后表线，松解尺侧腕伸肌所受的牵拉力，从而达到治疗尺骨茎突腱鞘炎的目的。通过本研究我们得出实验组通过对臂后表线大面积松解后，其VAS及DASH评分在治疗后一周、1、3、6个月后明显降低且持续稳定。尺骨茎突局部的PPT也较对照组明显升高，且治疗后1到6个月内较稳定。对照组在治疗6个月后各项指标均有轻度的反弹，由此可以看出运用臂后表线肌筋膜经线理论治疗尺骨茎突腱鞘炎较单纯局部治疗效果好。虽然局部治疗已取得一定疗效，但从整体观出发，可优化治疗方案，提高尺骨茎突腱鞘炎治疗的效果，尤其对于顽固性尺骨茎突腱鞘炎。

表1 不同时间点两组病人VAS、DASH、PPT评分比较 (±SD)

表1 不同时间点两组病人VAS、DASH、PPT评分比较 (±SD)

*P＜0.05，与治疗前比较; #P＜0.05，与对照组比较

组别例数指标治疗前治疗后时间1周1个月3个月6个月对照组18 VAS (分)7.35±1.113.12±1.12*3.39±1.01*3.88±1.10*4.21±1.08*DASH (分)53.22±1.1138.66± 1.34*34.02± 1.24*35.33± 1.55*40.01± 1.50*PPT (kg/cm2)1.23±0.771.31±0.872.31± 1.02*2.22± 0.98*1.67± 1.13*VAS (分)7.44±1.052.12±1.15*#1.60±1.11*#1.44±0.87*#1.51±0.93*#DASH (分)55.08±1.3131.01±1.33*#25.05±1.41*#25.33±1.57*#26.08±1.51*#PPT (kg/cm2)1.25±0.831.43±0.943.66±0.97*#3.91±1.02*#3.88±1.11*#实验组17

综上所述，运用肌筋膜经线理论沿臂后表线治疗的效果优于单纯局部治疗的效果，值得临床上进一步推广。不足之处是，该研究病例较少且没有长时间随访，长时间治疗后效果如何，有待于进一步证实。