糖尿病肾脏病患者的营养治疗研究进展

肖明鲜，杨 敏

（昆明医科大学第二附属医院肾内科，云南 昆明 650000）

据统计，预计到2040年糖尿病患者将会增长至6.22亿人，部分糖尿病患者将会发展成终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）[1]，称为糖尿病肾脏病（diabetic nephropathy，DN），DN是慢性肾脏病（chronic kidney diease，CKD）的一种。DM是CKD最重要的致病因素。通过营养治疗即是通过降低血压、血糖、血脂水平，控制体重，减少氧化应激所致的血管损伤，来提高机体对药物治疗的敏感性，以延缓肾脏病变进程。

1 蛋白质

蛋白质为机体提供能量，其主要来源为饮食摄入，而饮食中的蛋白质几乎全部通过肾脏排泄的。对于DN患者而言，高蛋白饮食增加肾小球囊内压，导致肾小球硬化，使肾小球滤过下降[2]。CKD晚期患者本身就极易发生营养不良，加上过度限制蛋白质导致营养不良，抵抗力下降，低蛋白血症易发生感染。现推荐极低蛋白饮食加上必需氨基酸或者不含氮的蛋白质前体物质如α-酮酸，以维持或改善CKD营养状况以及达到延缓肾脏的进展的目的。对于已经发展为ESRD需要透析的DN患者，指南推荐这类患者蛋白质摄入量需达到1.2～1.3 g/kg/day。与未透析患者相比较，透析患者因透析前限制蛋白质摄入量及透析后营养物质丢失，再加上尿毒症及其伴随症对营养状态的影响等因素，使得其蛋白质摄入量需要增加。摄入蛋白质的质量比数量更为重要，以优质蛋白为主，保证必需氨基酸的供给，最大化的利用蛋白质，减少废物的产生。DN患者多食用白色肉，不食用或少食用红色肉，因为鱼等白色动物性肉类的脂肪和磷的含量较低。但是动物蛋白质会增加酸负载，摄入过量会增加人体内酸性物质的含量，导致机体酸碱失衡[3]。以往研究认为肾脏病患者不宜食用豆制品，然而有研究称，适量摄入大豆蛋白质有助于降低肌酐，减少蛋白尿，可以保护肾功能。研究中，给CKD患者摄入大豆蛋白质来替代动物源性的蛋白质，有助于改善蛋白尿、肌酐[4]。植物性蛋白可减少酸负载，但过量摄入会加剧肾脏负荷。

2 碳水化合物

DN极易发生脂代谢紊乱，也需要控制脂类物质的摄入量。如此一来，定要增加DN患者碳水化合物摄入量。控制血糖是DN患者治疗基础。碳水化合物是人体最主要的供能物质，最终会转化为单糖被人体吸收和利用，影响血糖。这就意味着我们又需要减少碳水化合物的摄入量。摄入过多，血糖难以控制，摄入过少，降低蛋白质利用率。果糖是一种单糖，能直接被人体吸收和利用。成人每日果糖摄入量为74 g。饮食中摄入过量的果糖会导致明显的高代谢综合征，增加CKD的患病率，加速肾功能的恶化。一项研究证实每日饮用超过2杯以上含糖饮料的人，蛋白尿的发生率会大大提高。另一项研究，1周内超过4杯饮料比半杯饮料的人，患CKD的几率大大提高了[5]。因此合理调控DN患者碳水化合物摄入量，尽量选择糖生成指数（glycogen index，GI）低的食物，既是降低血糖的关键，亦是最大化利用能量的关键。血糖的有效控制，是延缓肾功能的进一步恶化的基石。

3 脂 类

ESRD阶段的患者，因心血管事件死亡占绝大多数，脂代谢紊乱是心血管事件发生的重要危险因素，亦是CKD患者常见的并发症。研究证明，omega-3多不饱和脂肪酸（omega-3 polyunsaturated fatty acids，omega-3 PUFA）通过阻断炎症来改善DM对肾脏的损害。omega-3PUFA有降低血压、减慢心率的作用，鱼肉中富含omega-3 PUFA，与从不食用鱼肉患者比较，每日食用60 g鱼肉的患者，其死亡风险下降12%[6]。对1436名D1M患者进行了平均6.5年的随访，发现饮食摄入omega-3PUFA多的患者微量蛋白尿的发生率及量均较低，这也表明omega-3PUFA具有降低糖尿病患者蛋白尿，保护肾脏的作用。研究发现，胆固醇的摄入量与肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）呈正相关，但是过量的胆固醇摄入反而会使GFR降低，影响肾脏功能。DN患者每日脂肪推荐摄入量在1.3～1.7 g/kg/day。选择不饱和脂肪酸丰富的油脂，避免加重之代谢紊乱。长期研究证实，CKD3期患者，低密度脂蛋白的增加将会使CKD患者透析时间提前[7]。高血脂是加速肾脏功能恶化的重要因素之一，在动物实验中证实，高脂血症可以直接造成肾脏损害，积极纠正高脂血症可以纠正这些损害。积极控制DKD患者脂代谢紊乱情况，调整饮食对延缓肾功能恶化、保护心血管有重要的意义。

4 微量元素及矿物质

4.1 钠的摄入

DN患者晚期肾脏功能严重受损，出现机体水钠平衡、钙磷代谢紊乱，继发性甲状腺机能亢进等问题。高血压是CKD的常见并发症，亦是其病因。高钠饮食是高血压的重要原因之一。有研究证实限制CKD患者钠摄入量可以显著降低血压、减少蛋白尿。将大量的临床和非临床试验综合分析后，推荐CKD1-4期患者钠摄入量每日应低于2000 mg。降低钠的摄入量可以改善DKD患者高血压情况，改善肾小球灌注[8]。

4.2 钾的摄入

大多数含钠低的食物，钾的含量很高。降压饮食疗法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）并不完全适用于CKD的患者，因其富含高蛋白、钾、钙、磷等元素。 ESRD患者肾脏功能几乎完全丧失，无法排出饮食中摄入的钾，极易导致高钾血症，高钾易诱发心律失常，从而导致死亡[9]。但是有研究表明，早期CKD患者，大量摄入水果和蔬菜这类含钾丰富的食物，可能会延缓肾脏受损进程，降低血压。

4.3 磷摄入

钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病矿物质骨代谢疾病主要因素。肾脏是磷代谢的重要器官，体内75%～85%的磷都从肾脏排泄。当肾功能下降了80%以后，磷排泄显著下降，导致血磷上升。出现高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进。现在用磷/蛋白质来衡量饮食中磷与蛋白质的情况，在保证摄入蛋白质充足的基础上，最大限度的减少磷的摄入。经研究，推荐CKD3-5期患者限制磷摄入量，既可以从饮食方面限制磷的摄入量，也可以口服磷结合剂，以减少胃肠道对磷的吸收。指南推荐CKD患者每日磷摄入应低于800～1000 mg。

4.4 钙及维生素D摄入

CKD晚期患者在高血磷低血钙的病理情况下，需防止因钙缺乏引起的病理性骨折和血管钙化。CKD3-5期的患者维持血钙在正常范围，CKD5期的患者尽可能维持在正常水平的最低限度8.4～9.5 mg/dL（2.1～2.37 mmol/L）。补充活性维生素D以补钙。指南推荐维生素D的摄入量为10 ug/day。肾功能受损，维生素D在肾脏进行羟化转换成有活性的维生素D的过程将受到抑制，导致骨化三醇的减少进而导致继发性甲状旁腺功能亢进，破坏机体内成骨和溶骨平衡，增加患者骨折的风险。

综上，每个DN患者的营养状况存在个体差异，需制定个体化方案。强调低蛋白饮食的同时，对其来源的把控更加重要，兼顾磷的摄入量。微量元素在体内所占比例小，但其作用不容忽视。营养治疗能有效缓解和改善体内代谢紊乱、延缓肾脏功能的恶化，以减缓病情提高患者生存质量。