皮瓣修复治疗手部软组织缺损的方法及临床预后分析

张 军，张韶民，王君琛，徐秀成

（平顶山市平煤神马医疗集团总医院创伤骨科一区，河南 平顶山，467000）

手部是日常活动的主要部位，极易出现外伤等情况，其中皮肤软组织缺损发生率较高，该类创面若不及时处理可导致感染、致残等情况，因而尽早采取可靠的修复治疗手段[1,2]。目前，临床常用的手部软组织缺损修复皮瓣主要为穿支皮瓣修复，临床应用较多，为进一步探明其修复效果，探索更为可靠的修复方法，本次研究选取2016年12月～2018年9月期间在本院行手术修复治疗的48例手部软组织缺损患者，对比分析了同侧前臂骨间背动脉穿支皮瓣游离移植修复术的修复效果及预后情况，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月～2018年9月期间在本院行手术修复治疗的48例手部软组织缺损患者作为研究对象。48例患者中，男34例，女14例，年龄22～48岁，平均(35.16±13.02)岁，损伤原因为：外力损伤38例，烧烫伤7例，其他3例；皮瓣面积：1.4cm×2.1cm～2.9cm×3.8cm；缺损位置：15例指背侧皮肤毁损，10例中指近节桡侧部分皮肤软组织缺损，5例背侧皮肤毁损伴有部分指蹼毁损；20例手指中节指背皮肤软组织缺损，其他8例；48例患者中，4例患者伴有肌腱断裂，8例伴有局部骨折。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:首发的手部软组织缺损；成年人；术前局部皮肤完好、功能正常；自愿参与本次研究，并签署知情同意书。

排除标准：合并血液系统疾病者；合并急性或慢性传染病者；合并血液系统疾病者；自身免疫性疾病者；肝肾功能受损严重。

1.3 方 法

患者均采用穿支皮瓣修复治疗。臂丛神经阻滞麻醉后，上臂止血带，上肢外展前臂旋后固定，手术软组织缺损部位进行清创处理，表层坏死组织清理后，修整皮下组织，根据患者损伤情况处理创面，指节骨折者先行克氏针固定，肌腱断裂者采用肌腱线缝合修复肌腱，指蹼毁损者先行指末节残端修复术中，找出一侧指固有动脉、指背静脉标记备用，准备完成后行供区局部转移皮瓣修复术。患者均行同侧前臂骨间背动脉穿支皮瓣游离移植修复术，超声多普勒血流探测仪初步探测骨间背血管穿支位置并标记，根据缺损设计皮瓣大小，标记出明显的搏动穿支点，以穿支点为蒂设计皮瓣，皮瓣周缘放大约0.5cm，划定周围对应皮瓣，沿皮瓣一侧缘切开，游离深筋膜，探查穿支动脉位置，切开皮瓣，逆向游离目标穿支，附带皮神经，结扎无关分支，去皮瓣中尽量保留皮瓣完整及回流浅静脉，若无合适浅静脉，采用伴行静脉作为皮瓣回流静脉。皮瓣神经选前臂背侧皮神经，观察皮瓣血供正常后，断血管蒂，取下皮瓣，准备缝合前臂供区；无法直接缝合受区者，采用局部转移皮瓣闭合。皮瓣取下后，边缘数针固定至受区，与动静脉血管和受区神经相吻合，伴行静脉或浅静脉与指背/掌背静脉吻合，皮瓣穿支与指动脉吻合，缝合皮瓣边缘（不宜过紧），放置引流条，包扎固定。常规抗血管痉挛、抗血小板聚集及抗感染治疗。术后卧床7d，注意术区保温，。

1.4 观察指标

1.4.1 修复效果评估标准优，手部皮瓣移植区域成活良好，与周围组织一致性好，无臃肿情况，功能佳；良，手部皮瓣移植区域成活良好，与周围组织差异较小，存在轻微臃肿情况，功能佳；可，手部皮瓣移植区域成活良好，存在一定臃肿情况，功能较好；差，手部皮瓣移植区域未成活，未1 期愈合，与周围组织差异大，存在臃肿情况，需行皮瓣整形术，或功能不佳者；统计患者修复效果优良率[3]。

1.4.2 手部功能评估本院自拟皮瓣修复治疗后手功能评定表，评估内容主要为手掌功能、手指屈伸TAM、展、腕关节旋转/屈伸功能、日常活动功能、精细动作能力，共5 项，总分100 分，分值越高，表明手部功能越好[4]。预调查显示，该间卷各项目Cronbach α 系数是0.82～0.88，平均Cronbach α 系数为0.86，该调查间卷效信度良好。

1.4.3 术后并发症监测密切监测患者术后并发症情况，统计两组并发症发生率。

2 结果

本组患者皮瓣修复效果优良率为95.8 3%（23/24），其中优16例，良11例，可1例，差0例。本组患者皮瓣修复治疗后手功能评分75～95分，平均（85.14±10.31）分。本组患者术后出现2例创面感染者、1例皮瓣边缘坏死者，2例皮瓣肿胀者，1例关节僵硬者，术后并发症发生率为12.50%（6/48）。

3 讨 论

手部软组织缺损是外伤软组织修复的难点，该位置解剖结构复杂，功能精细，对于修复治疗的要求较好，不仅要恢复患者的手部外观，而且要保护手部的功能状态，必须慎重选择修复治疗方式[5]。手部软组织缺损的伤因多样，损伤情况也不尽相同，指背侧皮肤毁损，中指近节桡侧部分皮肤软组织缺损、手指中节指背皮肤软组织缺损等缺损类型较为常见，部分患者还伴有部分指蹼毁损、肌腱断裂及局部骨折，临床修复的难度较大，需根据患者的具体情况进行清创、受区修整、骨折固定等准备处理工作，随后再进行皮瓣修复治疗。

皮瓣修复技术是手部外伤治疗的重要方法之一，其修复原则为组织移植“受区修复重建好,供区破坏损失小”，需要根据受区情况选择合适的皮瓣。目前临床主要采用自体皮瓣修复缺损的软组织部位，胸腹部带蒂皮瓣和穿支皮瓣修复的应用最多[6]。胸腹部带蒂皮瓣应用于手部外伤软组织缺损修复中，成活率较高，但是胸腹部皮肤延展性不佳，组织结构与手部差异较大，且无掌指横纹，因而修复后外观臃肿，性能不佳，且感觉功能也不理想，近年来临床应用逐渐减少[7]。穿支皮瓣是微外科皮瓣移植发展的新方向、新成果，是指仅以管径细小(0.5～0.8mm) 的皮肤穿支血管供血的皮瓣,属轴型血管的皮瓣范畴。穿支皮瓣修复治疗穿支皮瓣修复术是一种新型精细化修复技术，相关文献报道显示其利用显微技术将皮瓣微小化以及小型化，最大程度减少了供区损失，皮瓣携带了部分神经组织，因而神经血管吻合后，感觉功能较好，手部外观也较为理想，臃肿情况较少，整体功能较好，修复效果优于胸腹部带蒂皮瓣[10-12]。同侧前臂骨间背动脉穿支皮瓣与手部软组织的相似性较高，应用于手部软组织缺损修复术的效果较为理想，广泛应用于手部穿支皮瓣修复治疗中[8]。骨间背侧动脉穿支皮瓣是较为理想的穿支皮瓣，解剖学研究发现，其解剖位置相对浅表目恒定，血管穿支多为肌间隙穿支，游离操作简单而方便，其术后美观性和功能性均较好，患者接受度较高，因而临床应用效果较好，同侧前臂骨间背动脉穿支皮瓣游离移植修复术相关文献报道显示其术中超声多普勒血流探测仪下，可较准确找到血管穿支，操作便利，且修复后成活率较高，并发症发生率，患者治疗效果较为理想[9]。本次研究也发现，本组患者皮瓣修复效果优良率高达95.83%，多数患者手部皮瓣移植区域成活良好，与周围组织一致性好，无臃肿情况，功能佳，修复效果较为理想。同侧前臂骨间背动脉穿支皮瓣游离移植修复术中，患者只需进行同一侧肢体的麻醉，手术操作也在同一术区，术中无需转换体位，操作者更为便利，同时也降低了污染的风险。此外，同侧前臂骨间背动脉穿支皮瓣与手部相仿，皮瓣成活后臃肿的风险较小，可保证较好的美观度。同时，本次研究还发现，患者皮瓣修复治疗后手功能评分75～95分，平均85.14±10.31分，患者术后经过适当康复锻炼后，手掌功能、手指屈伸、腕关节旋转/屈伸功能均可大幅度提升，多数患者可满足日常活动功能需求，部分精细动作也可有效完成，修复后功能性恢复较为理想，可知同侧前臂骨间背动脉穿支皮瓣游离移植修复术的效果更为可靠，手部外观性能恢复均较为理想。游离皮瓣修复术存在着血管痉挛、创面感染者、皮瓣边缘坏死、皮瓣肿胀、皮瓣起泡等常见并发症，且部分患者术后易出现关节僵硬者，术后并发症率较高[10]。本次研究发现，本组患者术后出现2例创面感染者、1例皮瓣边缘坏死者，2例皮瓣肿胀者，1例关节僵硬者，术后并发症发生率为12.50%（6/48），患者经治疗后均有效改善，无明显残留后遗症者，预后良好，可知同侧前臂骨间背动脉穿支皮瓣游离移植修复术的并发症风险较低，较胸腹部带蒂皮瓣疗效更佳，值得推广借鉴。

骨间背动脉位置浅表、走行恒定，虽然存在起源变异、走行变异，但是对皮瓣获取和移植无明显影响。骨间背动脉皮支主要营养前臂背侧皮肤，因而便于实施同侧前臂骨间背动脉穿支皮瓣游离移植修复术，但是在前臂骨间背动脉穿支皮瓣设计时，应充分进行超声探查，确定是否存在起源变异、血管口径变异或（和）走行变异。骨间背侧动脉与骨间掌侧动脉交通，位置恒定，超声探查可见其发出的肌支营养伸肌群，皮支以上段多见，上段长而粗大，下段皮支少而细小，起源变异几乎不影响骨间背动脉穿支皮瓣游离术。前臂骨间背动脉走行变异和血管口径变异对于骨间背侧动脉穿支皮瓣的游离存在一定影响，可能导致部分皮支、肌皮支的位置异常，需仔细进行多普勒血流探测仪探查，明确标准骨间背血管及其皮肤穿支位置，便于后续游离皮瓣[11]。本组患者术中，探查发现血管蒂长均未及骨间背动脉主干，游离中不易损伤神经（骨间背神经），48例患者均在前臂中段找到可供吻合的穿支血管。

前臂骨间背动脉穿支皮瓣游离中，应调整好皮瓣游离的范围，保护好血管，尽可能保留较好的浅静脉，根据损伤情况严格控制需血管蒂的长度，减少不必要的血管蒂损伤；通过术前血管多普勒探查及设计，可准确游离穿支皮瓣，对肌膜及肌肉损伤较小，供区的恢复速度也较快，患者术后卧床时间较短[12]。

综上所述，穿支皮瓣修复治疗手部软组织缺损的疗效可靠，治疗效果可靠，修复效果良好，手功能恢复较好，临床应用价值较高。