隆鼻整形术后急诊视网膜中央动脉阻塞的护理抢救体会

陈诗君，程晓容，韩霞君

(深圳市眼科医院、暨南大学附属深圳眼科医院、深圳市眼科学重点实验室，广东深圳 518040)

视网膜中央动脉阻塞是由于各种栓子、血栓形成或动脉痉挛等因素导致视网膜中央动脉主干或主要分支血流中断，引起视网膜组织缺血、缺氧、变性、坏死的致盲性疾病，是一种严重的眼科急症[1]。也称“眼中风”，是眼科病中的“心肌梗塞”，病情来势汹汹，多数患者初诊时视力在指数与光感之间[2]，如抢救不及时。可能导致永久性的视力损害。现将我科收治的一例隆鼻整形术后视网膜中央动脉阻塞患者抢救成功的治疗、护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，女，24岁，因9小时前在外院局部麻醉下行“假体隆鼻术”后左眼视力急剧下降。无头晕、头痛、眼红、眼痛，无耳鸣、耳痛等不适。于 2019年2月22日急诊以“左眼视网膜中央动脉阻塞”收入院。入院查体：体温 36.8C，脉博 85次/min，呼吸18次/min，血压129/80mmhg，血糖6.1mmol/L；发育正常，营养中等。

专科情况：右眼视力0.8矫正1.0，左眼视力HM/50cm，颞侧及下方光定位不准，右眼眼压19 mmhg，左眼眼压14mmhg。右眼结构无阳性体征发现；左眼结膜无充血，角膜透明，前房轴深4CT，房水清，瞳孔圆，直径4*4mm，对光反射消失，晶体透明，玻璃体轻度混浊，视盘鼻侧边界欠清，血管扩张，后极部视网膜苍白水肿，黄斑区见樱桃红色。诊断：左眼视网膜中央动脉阻塞。

入院后立即予中流量吸氧，硝酸甘油片0.5mg舌下含服，眼球按摩。紧急行前房穿刺术，术中放出少量房水。复方樟柳碱 2ml 颞浅动脉旁皮下注射，1次/d,尿激酶5万U溶于生理盐水250ml中静脉滴注，2次/d，丹参川芎嗪10ml注射液溶于生理盐水250ml中静脉滴注，1次/d，甲钴胺片500ug，3次/d，迈之灵片300mg，2次/d。派立明滴眼液点眼 Bid，阿法根滴眼液点眼 Bid。高压氧治疗，1h/次，2次/d。经过14天精心的治疗护理，患者中心视力达到0.2，中心视野10-15°。于2019年3月8日出院，门诊随访继续康复治疗，行双眼单视功能训练及后象治疗，出院后一个月中心视力达到 0.4。影像学资料见图1-4.

2 护 理

2.1 心理护理

患者自诉视力0.8，突然降至手动视力；加之刚刚完成第二次的隆鼻手术，担心鼻部的手术也不成功，心理恐惧、紧张、焦虑，这些不良的心理应激反应叠加，会引起高级神经系统紊乱、血管活性物质分泌增加，可能诱发更多小动脉痉挛，在视网膜中央动脉阻塞后进一步加重视网膜缺血，加重病情。因此，我们在紧张抢救的同时，以同理心的态度耐心倾听患者的担忧，感受她的悲伤，给予安慰与正确的疏导[3]。患者为青年女性，对外形有较高的要求，告知眼科抢救不需去除其鼻部手术整形材料，不影响其鼻部外形。

2.2 专科护理

眼球按摩：入院立即反复进行眼球按摩，并指导患者用手指以中等力度加压按摩眼球10～15s，然后突然松开5～10s秒，如此重复按摩至少15min，使眼压下降，加强视网膜动脉扩张程度[4]。栓子前移行到更小的远端小动脉，减少视网膜缺血范围。

2.3 用药护理

2.3.1 硝酸甘油指导患者舌下含服硝酸甘油，给药时要反复确认患者掌握舌下含服的方法，以免病人不理解而吞服。含服时最好躺在床上，以防血管过度扩张，造成晕厥。同时叮嘱患者，服药后，动作要轻柔，不要动作过猛及剧烈运动[5]。

2.3.2 尿激酶使用前要检查患者的凝血功能，确保在凝血功能正常下使用，注意观察患者的皮肤、粘膜、牙龈有无出血。少数患者可出现支气管痉挛、皮疹、食欲不振、恶心、呕吐。用药期间密切监测患者的生命体征，出血倾向。静脉给药使用留置针，避免多次穿刺造成局部出血。

2.3.3 复方樟柳碱使用前询问患者过敏史，若对普鲁卡因过敏者禁止注射复方樟柳碱。为颞浅动脉旁皮下穿刺，反复注射同一部位易产生硬结，从而影响药物的吸收，可于注射后12-24 小时进行局部热湿敷。告之患者注射后可出现口干，面红等不良反应，属正常现象，一般 20 分钟能自行缓解。

2.4 吸氧护理

给予中流量吸氧，为 95%的氧气与 5%的二氧化碳混合，以增加脉络膜毛细血管内血液的含氧量，改善视网膜的缺氧状态[5]。向患者讲解吸氧对于治疗的重要性，提高患者的依从性。本患者及其陪伴人员均为年青人员，生活随意，有吸烟习惯，护理人员耐心反复宣教，在吸氧过程中，远离明火，以免发生爆炸。该患者坚持每天到外院高压氧治疗，效果显著。

2.5 饮食护理

合理膳食，饮食宜清淡易消化，富有营养的食物，多吃蔬菜水果，禁辛辣、刺激、过硬食物，禁烟酒，尼古丁是制造血栓的原料，饮酒过量可使血压升高。

2.6 出院指导

告之患者出院后定时定量用药，详细讲解药物的用法、剂量、时间及注意事项，注意观察血压的变化及全身情况。出院后要养成良好的生活习惯，作息规律，保持乐观的情绪，切忌情绪波动大。门诊低视力康复科随访。

3 讨论

视网膜中央动脉阻塞是眼科的急症，发病率约为 1/10000～1/5000[6]，临床上常见于老年患者，特别是伴有心血管疾病者。对于视网膜中央动脉阻塞患者的预后取决于患者就诊时间以及梗阻的部位，同时也取决于到院后医护人员的紧急处理，医学上有一个公认的“黄金抢救时间”：务必在90分钟内治疗！错过黄金抢救时间的4小时以后，视力的损失将完全不可恢复。本例为 24 岁青年女性，在错过黄金抢救时间，9个小时后才来到本院救治。患者曾行玻尿酸隆鼻手术，此次发病时因不满意第一次隆鼻手术效果而进行二次假体隆鼻手术，术毕突然发现左眼视力丧失，患者产生极大的恐惧、焦虑心理，而这些因素又导致血管再度发生痉挛，加重视网膜持续缺血，此例患者接诊过程中，护理人员耐心的劝导及急诊医疗手段，使得患者情绪稳定，配合治疗起了至关重要的作用。其次，在用药过程中，按时按量给药，密切观察药物反应，确保没有并发症的发生。再加上细致耐心的宣教，提高患者的依从性。

随着整形的愈发普遍，在面部除皱，隆鼻，注射辅助材料如玻尿酸、自体脂肪，因其无法溶解于血液而形成栓子，由此导致的“眼中风”不时发生。我们应该积极开展健康教育工作，普及健康知识，鼻部手术有可能诱发视网膜中央动脉阻塞，围手术期治疗应加强多学科协助，眼部有异常及时行眼科检查，及早发现，尽最大程度挽救患者的视力[7]；同时教会患者急救现场按摩眼球的方法，规范用药，定期随诊，一旦发现视力下降应及时就诊，进入眼科急诊“绿色通道”抢救，降低致盲率，提高生活质量。