腹部带蒂皮瓣移植修复手外伤缺损的围手术期护理

张 丹，杨 方，李 婧

（河南理工大学第一附属医院 骨一科，河南 焦作，454000）

手外伤是骨科常见病，约60%的患者合并皮肤缺损、肌肉韧带或神经显露，需要进行腹部带蒂皮瓣移植修复手术，此手术的目的是通过移植带蒂皮瓣达到恢复创面并重建手部功能的作用[1,2]。如何减轻术后疼痛，控制并发症及恢复完善手部功能是骨科护理人员面临的重要课题。我们应用腹部皮瓣移植技术对我院41例手外伤缺损患者进行修复，通过采取积极的围手术期护理措施取得了良好的效果，现报告如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2016年12月至2018年4月间在我院就诊的手外伤缺损患者41例，全部患者包括男25例，女16例，年龄16-54岁，平均年龄为（35.4±5.7）岁。左手外伤缺损15例，右手外伤缺损19例，双手外伤缺损7例。其中挤压伤14例，车祸伤13例，切割伤10例，其他4例。

1.2 护理方法

1.2.1 心理护理及皮肤准备手是人体处理精细动作的重要器官，各种原因引起的手外伤严重影响了患者工作生活，而且由于对腹部带蒂皮瓣移植技术了解不足，担心手术失败造成手功能受损，或者担心术后恢复时间较长，很多患者会出现怀疑及恐惧心理。针对以上问题，护理人员要认真评估每位患者的术前心理状态，逐一做好解释说明，用规范的语言指导做好术前宣教，重点介绍该手术的特色优势，通俗讲解手术目的、方法、步骤及注意事项，耐心与患者沟通，通过讲解腹部带蒂皮瓣移植术的成功案例增加患者治疗信心。手外伤缺损往往合并创面出血及异物残留，护理人员要配合医师进行创面彻底清理和消毒，为腹部带蒂皮瓣移植术做好准备。同时修建患侧指甲，常规备皮，腹部植皮处严格禁止穿刺等有创操作，适当按摩腹部植皮区促进血液循环，可使用温水擦洗清理，术前保持皮肤干燥[3,4]。

1.2.2 生活护理首先确保病房环境整洁，腹部带蒂皮瓣移植术后患者需要长期卧床，患侧手通过特殊装置固定在腹部，整个过程需要持续大约3周，这段期间患者活动不便，生活自理能力明显降低。护理人员要指导患者正确的翻身避免压疮，同时锻炼患者在床上大小便，注意保持会阴部及床单的整洁。食物以高蛋白为主，同时适当食用富含纤维素的蔬菜水果，每日行腹部按摩防止便秘出现血管张力过大情况。有相同兴趣爱好的患者可安排在同一病房，通过加强交流分散注意力缓解病痛。室内温度控制在24-28℃，相对湿度稳定在50%左右，定时开窗通风，温馨舒适的环境有利于放松心情缓解压力。创建无烟科室，禁止主动吸烟或被动吸烟，避免烟草中的尼古丁成分刺激血管收缩并且伤害血管内皮细胞[5,6]。

1.2.3 病情观察及皮瓣护理由于腹部带蒂皮瓣移植修复手术耗时较长，创伤较大，术后24h内应常规心电监护，护理人员要每2h测量一次患者血压、心率、呼吸及血氧饱和度情况，做好记录，同时记录患者24h尿量，术后常规吸氧，氧流量控制在1-3L/min。术后3天内是发生皮瓣血供不足的高危时期，护理人员要特别注意观察此时期的皮瓣情况，适当抬高患肢利于血液回流，妥善固定患肢后叮嘱患者不要随意移动患肢避免损伤蒂部使皮瓣发生血供不足[7,8]。注意敷料处留有小窗方便观察皮瓣情况，如果发现皮瓣苍白及皮温下降提示动脉血流不畅，若发现皮瓣淤紫或局部张力过大则提示静脉血流障碍，出现以上情况应及时汇报医师解决并做好记录。每日进行皮瓣毛细血管反应测试，用棉棒轻压皮瓣，皮瓣出现苍白后逐渐转为红润，正常毛细血管充盈时间在25s以下，若超过55s则提示皮瓣供血不足[9]。注意维持皮瓣处皮肤温度恒定，因为寒冷刺激不利于伤口恢复，每日应用皮温测试仪进行测量，与对侧对称部位皮温进行对比，若皮温差距在1℃以内提示皮瓣血运正常，若患侧皮温低于对侧2℃以上提示皮瓣血运较差，可使用罂粟碱30mg注射缓解血管痉挛，若患侧皮温超过对侧2℃，则提示合并伤口感染，应及时处理。皮瓣突然出现肿胀应及时松开敷料，局部应用25%的硫酸镁湿敷。为了促进局部皮瓣血运，我们应用60w红外线灯进行患处照射，照射距离40cm，避免照射距离过近发生烫伤，每天进行2次，每次20min。术后疼痛一般持续3-4天，术后24h为最剧烈疼痛时间，若患者术后疼痛不能耐受，可适当使用止痛药缓解疼痛不适，而且可以解除因疼痛造成的血管痉挛，部分患者可能需要佩戴PSA止痛泵，用2mL/h速度推注麻醉药物（曲马多、芬太尼等）进行止痛。酌情使用血管扩张剂及抗凝剂增加皮瓣血供，预防术后血栓的发生[10,11]。

1.2.4 体位护理术后患肢的固定是确保手术疗效的关键，因此初次固定时应保证患者舒适，采取平卧位或头部抬高10-20°，选择腹带蝶形固定法固定患肢，叮嘱患者尽量不要移动患肢，用三角垫抬高患肢利于回流，前臂垫高应高于心脏平面10cm，合并严重损伤者可行石膏固定。指导患者正确翻身，尽量朝向健侧，禁止朝向患侧翻身以免皮瓣受压影响血供。每天进行3次患侧上臂及前臂肌肉的按摩，不但可以预防肌肉萎缩及深静脉血栓形成，而且可以促进血液循环以利于伤口恢复。术后皮瓣撕脱是一种严重的并发症，应特别注意预防。患者平时习惯手势表达或者深度睡眠时出现不自主动作，极易出现前臂用力过大发生皮瓣撕脱。因此，护理人员要加强皮瓣撕脱的护理防护，叮嘱夜间值班家属随时查看患者姿势，夜班护士要加强病房巡视，一旦患者出现体位异常应及时纠正。术后3天内严禁患者下床活动，术后1周可经他人搀扶下适当下床活动，注意让患者穿防滑拖鞋，保持地面干燥，预防摔倒后患肢受力过大引起皮瓣撕脱[12]。

1.2.5 预防感染由于创面有潜在的感染风险，除了在手术中注意彻底清除及使用抗生素外，护理人员每日观察伤口敷料有无渗出及异常气味，严格执行无菌操作，每日行紫外线灯照射1h消毒患者病房，每日用含氯消毒剂清洗地面2次，每天按时换药，注意观察患者体温变化，患者体温突然升高则提示可能出现感染，应再次核查伤口有无异常。同时注意让患者加强营养，提高自身免疫力增加对细菌的抵抗能力[13]。严格探视人数及探视时间，避免出现外源性感染。确保伤口敷料干燥，若有渗出注意留取标本做细菌培养和药敏试验，根据结果选择合适的抗生素。

1.2.6 康复护理术后功能锻炼是促进伤口愈合和功能恢复的有效途径，术后初期可指导患者活动健侧肌肉，适当按摩患侧上肢肌肉及关节促进恢复，在不影响患肢活动的基础上可进行耸肩锻炼，适当活动腕关节。逐步增加患肢的被动训练，用健侧手指活动患侧指关节，每天3次，每次15min，术后1周增加主动训练，患侧指关节做最大限度的屈曲运动，以不引起剧烈疼痛为宜，注意保护皮瓣避免受压，每天3次，每次20min。伤口拆线后增加手部握拳及旋转训练，锻炼患者抓、捏、握的能力[14]。患者下床活动后增加肩关节内收及旋转动作练习，每天5次，每次10min。有效的功能锻炼可显著预防患侧肌腱及关节囊的黏连和挛缩，促进功能重建。对于愈合较慢的患者我们用伤愈灵洗剂加热至40℃进行创面浸泡，让患者适应温度一段时间后加热至45℃，每天进行2次，每次15min，目的是通过药液减轻局部水肿，活血化瘀促进伤口愈合。

2 结果

2.1 效果分析

41例患者均顺利完成腹部带蒂皮瓣移植术，皮瓣成活率100%，平均住院时间（23.3±5.6）天，皮瓣断蒂时间平均（21.2±4.1）天，出院随访所有皮瓣均较平整，颜色红润与周围皮肤相似，皮瓣弹性及血运良好，患侧手指感觉及活动功能均正常。1例患者因熟睡不自主动作出现皮瓣撕脱，及时发现后行二次缝合，1例患者发生皮瓣局部感染，经局部应用抗生素并加强换药后痊愈。

2.2 典型病例

患者男，33岁，于2018年2月3日用刀割伤左手，伴局部皮肤缺损，就诊于我院，次日安排腹部带蒂皮瓣移植手术，手术顺利，经过合理的术前护理、皮瓣护理、体位护理及康复护理，患者皮瓣成活，未发生皮瓣撕脱及局部感染，并且皮瓣均较平整，颜色红润与周围皮肤相似，皮瓣弹性及血运良好，左手手指感觉及活动功能均正常。于2018年2月20日出院，出院后不影响正常工作生活，患者对手术效果及护理措施均满意。

3 讨论

腹部带蒂皮瓣移植术最早出现于上世纪70年代，经过几十年的发展，目前已逐步发展成熟，在手外伤缺损应用中发挥越来越重要的作用。提高手术成功率及达到良好的修复效果不但要求医师具备精湛的专业技术，而且对护理工作也提出较高的要求。有效的护理不但要达到较高的医护默契度，而且要采取合理围手术期护理措施保护术后皮瓣，减轻术后疼痛，控制并发症，逐步恢复完善手部功能[1,15]。

手外伤缺损患者大多存在术前焦虑，担心手功能不能完全恢复影响日常生活，因此要加强健康宣教及心理护理，护理人员要充分介绍本科室腹部带蒂皮瓣移植术的技术优势，做好术前宣教，打消患者疑虑，增加患者治疗信心。为了保证手术效果，护理人员要配合医师进行术前创面彻底清理和消毒，清除残留异物，准备好相关器械，做好术前准备。术后确保患者处于安静舒适的环境，生活上要注意关心患者各个方面，对于生活自理能力较差的患者要特别照顾，指导患者正确翻身、合理进食。特别注意术后患者要远离烟尘环境，避免损害血管。术后常规观察患者生命体征，确保生命体征平稳，一旦发生异常要及时汇报。术后最关键的是皮瓣护理，合理有效的皮瓣护理是保证皮瓣成活率的关键。叮嘱患者患肢不要移动避免损伤蒂部，及时检查皮瓣是否发生缺血或者淤血。我们采用红外线灯进行皮瓣照射效果良好，所有皮瓣均得到完全恢复。由于疼痛可促使机体释放5-羟色胺，5-羟色胺可刺激血管收缩，导致皮瓣血供不足而引发血管危象。因此要特别注意减轻患者术后疼痛，合理使用止痛药物。术后保持合理体位可促进回流减轻水肿，而且可以有效防止术后皮瓣撕脱。所以我们要告知患者按照规范进行肢体固定，避免大范围活动，特别是患者熟睡后发生皮瓣撕脱的风险大大增加，我们增加了夜班巡视病房的人数和频率，及时查看患者体位变化，最大限度的预防皮瓣撕脱。护理人员严格执行无菌操作预防皮瓣感染，每日观察伤口敷料有无渗出及异常气味，按时换药[6,11]。术后功能锻炼可有效促进手部功能恢复，我们采取一系列循序渐进的锻炼措施逐步恢复患者手部功能，并让患者坚持完成锻炼，最终达到理想效果[10,15]。

本研究显示腹部带蒂皮瓣移植术在手外伤缺损中达到了预期的修复效果，41例患者均顺利完成腹部带蒂皮瓣移植术，皮瓣成活率100%，所有皮瓣均较平整，颜色红润与周围皮肤相似，皮瓣弹性及血运良好，患侧手指感觉及活动功能均正常。术后仅发生2例并发症，1例皮瓣撕脱及时行二次缝合后完全恢复，1例皮瓣局部感染经局部应用抗生素并加强换药后痊愈。说明通过实施合理的护理措施确保腹部带蒂皮瓣移植术顺利进行，同时达到较好的手部美容及功能修复效果。总之，完善合理的围手术期护理在腹部带蒂皮瓣移植术作用显著，不但提高了皮瓣成活率，患者手功能也得到显著恢复，而且控制了并发症的发生。