启膈散加减治疗晚期食管癌吞咽困难一例

马翻过 方文岩

1 临床资料

患者,女,72岁,主因“发现食管癌1年余,恶心呕吐1月余”于2018-11-24由门诊收入我科住院治疗。患者2017年11月份因进食哽噎就诊于464医院,查胃镜示：食管占位性病变,取病理示：中分化鳞状细胞癌,后转诊于天津市肿瘤医院,考虑患者病情及体质因素,未行手术,化疗2周期,末次化疗时间：2018年3月。后就诊于天津医院放疗25次,末次放疗时间：2018年5月。后于院外间断口服中药汤剂治疗。2018-10-12始于天津市肿瘤医院行纳武利尤单抗免疫治疗3周期。11月份患者出现恶心呕吐,水谷难入,为求进一步中西医结合治疗就诊于我院门诊收入我科。入院时：神清,精神弱,贫血貌,乏力,胸闷气短,消瘦,自发病以来体质量减轻15 kg,恶心呕吐,时有反酸烧心,咽部、食管堵塞感,水入即吐,无法饮食,胃脘部胀满疼痛,前胸部、右胁肋、后背部疼痛,NRS评分：3分,纳差,寐欠安,小便尚可,大便4～5 d 1次,舌淡暗,苔白,脉沉细。结合院外检查,西医诊断为食管恶性肿瘤、恶病质；中医诊断为噎膈病,证属气虚血瘀证。予提高免疫力、补充营养、止痛及对症支持治疗为主。入院后患者持续咽部、食管堵塞感,水谷难入,考虑患者恶病质状态,故请营养科会诊予肠外营养支持。后经综合考虑,决定予中药汤剂,拟启膈散加减,具体方药如下：黄芪30 g,党参15 g,北沙参15 g,丹参15 g,茯苓9 g,川贝10 g,郁金10 g,砂仁6 g,白芍9 g,荷叶9 g,威灵仙10 g,梅花6 g,法半夏10 g,白术10 g,紫苏梗15 g,柿蒂10 g,炙甘草6 g。日一副,分数次口服。口服中药后第5天,患者诉恶心呕吐好转,时有反酸烧心,可食少量流质饮食,胃脘部胀满疼痛较前稍好转,舌暗淡,苔白,脉沉细。考虑患者反酸烧心,故予前方加煅瓦楞子20 g以抑酸止痛,口服中药第10天,患者诉纳食较前明显好转,但仍食流质饮食,偶有恶心呕吐,嘱患者少食多餐。口服中药第15天,患者乏力较前明显好转,偶有恶心无呕吐,胸闷气短消失,食管、咽部堵塞感较前明显好转,胃脘部胀满疼痛好转,每次可食少量半流质饮食。考虑患者病情稳定,症状好转,经家属要求,故出院,出院带药14副。

2 讨论

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤,全世界每年约有30万人死于食管癌,我国是世界上食管癌高发地区之一,根据2018年国家癌症中心最新报告,我国食管癌发病率居所有肿瘤第4位,且呈逐年上升趋势。食管癌典型症状为进行性咽下困难,疾病后期患者可水谷难入,导致消瘦、脱水、无力,甚至出现恶病质状态,严重影响患者生存效益及生活质量。食管癌目前的治疗手段主要有手术及放化疗。但部分患者确诊时已属晚期,尤其是老年患者,身体机能衰退,免疫力低下,往往不能耐受手术及放化疗,对于这类患者,临床改善患者的生活质量是首要目标,即“以人为本”,通过改善患者的临床症状,提高患者生活质量,达到“人瘤并存”的目的。中医在减轻患者临床症状,改善生活质量,延长生存期方面有确切的疗效。

启膈散出自《医学心悟》噎膈篇,曰“噎膈,燥症也,宜润……凡噎膈症,不出胃脘干槁四字”。原方组成：沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠。具有润燥降气,开郁化痰之效,主要治疗噎膈：咽下梗塞,食入即吐,或朝食暮吐,胃脘胀痛等病症。根据食管癌临床表现,可归属于“噎膈”范畴。其主要的病机可总结为七情所伤,气机不利,痰气交阻,阻塞食道；或饮食失宜,损伤脾胃,中焦失运,湿浊内生,阻于食道而成本病；研究发现[1-2]启膈散提取物可明显抑制食管癌hEGF刺激的Eca-9706细胞增生,抑制肿瘤血管生成,还可抑制肿瘤所致的内皮细胞增生和小管形成,增加内皮细胞迁移,减少内皮细胞分泌VEGF和IL-6,从而抑制肿瘤的发生发展。另有研究[3]显示启膈散能够抑制食管癌细胞发生微丝骨架重排,使食管癌细胞同基质之间的黏附力降低,抑制细胞的迁移。该病案中患者胸闷气短,咽部、食管堵塞感,水入即吐,无法饮食,此为噎膈典型特点,经了解此患者平素性情急躁,易发怒,而郁怒伤肝,肝伤则气郁,使疏泄失职,血行不畅,积而成瘀；肝旺久克脾土,脾胃亏虚,中焦失运,内生湿浊,痰瘀阻塞食道,故水谷不入。脾胃虚弱,不能运化,故恶心呕吐,反酸烧心,胃脘部胀满疼痛。治疗以启膈散加减开郁降逆化痰,方中沙参滋阴润燥而补胃阴；川贝母下气化痰；茯苓补脾和中,淡渗利湿；砂仁、荷叶醒脾和胃；郁金、丹参活血化瘀、通行血络；辨证加白芍、梅花疏肝解郁；黄芪、党参补中益气；紫苏梗、半夏、柿蒂以降气止呕；全方共奏开郁散结,降气化痰之功。