小陷胸汤合生脉饮治疗冠心病

刘伟娜

（贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000）

冠心病是指动脉粥样硬化为主要病变基础，引起动脉官腔狭窄或闭塞，最终导致心肌缺血缺氧或坏死的一类心脏疾病，是重要的心血管疾病之一。虽然近年来有关冠心病的论文报道很多，但是具体的病因机制尚未完全明确，目前认为年龄、性别、高血脂、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟等因素可能与冠心病的发病有关，发病机制以“内皮损伤反应学说”支持者居多。现代医学治疗本病包括二级药物预防、血管重建手术治疗，然而部分患者不能耐受二级预防的药物治疗、因体质因素无法手术、不能血运重建的复杂冠脉病变、介入术后胸闷胸痛症状缓解不明显，因此在西医治疗基础上加上中医辅助治疗，发挥中医多靶点治疗优势，是治疗冠心病的一种新选择。贵阳中医学院第一附属医院孙刚教授在临床上通过辩证论治，运用小陷胸汤合生脉饮治疗本病取得良好的疗效。

1 小陷胸汤

小陷胸汤最早记录于《伤寒论·辩阳病脉证并治》“小结胸病，正在心下，按之则痛......小陷胸汤主之。”据《伤寒论》记录本方原用于伤寒表证误下、邪热内陷、痰热互结的小陷胸证。方中各药物的属性及作用正如《古今名医方论》所言：“以半夏之辛散之，黄连之苦泻之，栝楼之苦润涤之”。瓜蒌宽胸散结、清热化痰；半夏燥湿化痰、消痞散结；黄连清热燥湿，半夏黄连一辛一苦，体现了“辛开苦降”的配伍特点。小陷胸汤可用于消化、呼吸、循环、内分泌等多个系统疾病的治疗，在心血管疾病方面主要是用于治疗冠心病、急性心肌梗死、心绞痛[1]。

2 生脉饮

生脉饮出自于张元素的《医学启源》，“麦门冬......治肺中伏火，脉气欲绝，加五味子，人参二味，为生脉饮，补肺中元气不足，须用之。”本方最早用于久咳肺气阴两虚，气短，自汗。后随各代医家临床经验验证，本方也可用于治疗心脏方面疾病，如清·汪昂《医方集解》曰“盖心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则气充而脉复，故曰生脉也”。提出生脉饮具有有养肺清心，荣养全身气血的作用。《医方考》叙述了本方的配伍特点，即“一补，一清，一敛，养气之道备也”。生脉饮由红参、麦门冬、五味子三种药物组成，红参由人参蒸制所得[2]，性微温，味甘，具有补益元气，复脉固脱的功效，临床上根据病情需要可由党参、太子参替代。麦门冬，性味甘寒，具有清热养阴、润肺生津的效用，与红参配伍增强益气养阴的功效。五味子性温，味酸，具生津止渴、有敛阴止汗之效，三药合用体现了“一补一清一敛”的配伍特点。现代医学研究本方可广泛用于冠心病、心衰、心律失常、低血压、休克、糖尿病等疾病的辅助治疗[3]。

3 典型医案

陈某，男，63岁，2019年01月24日初诊，以“反复胸闷3月余，加重伴心慌7天”为主诉。患者3月余前无明显诱出现胸闷症状，活动后加重，当时查心电图回示ST段下移＞0.05 mv，考虑冠心病可能，1月前于贵州省人民医院行冠脉造影示左前降支狭窄65%，予药物口服治疗，7天前患者感胸闷加重，伴心慌，偶有胸痛，遂就诊于贵阳中医一附院门诊，就诊症见：时感胸闷、心慌，偶有胸痛，疼痛性质为隐痛，纳眠尚可，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉细数。复查心电图回示：窦性心律，心率95次/分，电轴不偏，V3-V6导联ST段下移＞0.05 mv；既往高血压病，现使用厄贝沙坦、富马酸比索洛尔、阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片治疗，目前血压控制在136/84 mmHg，体型肥胖，嗜食厚味。诊断：冠心病（胸痹），证型：痰热蕴结，气阴两虚。治疗：继予当前西药，辅以中药内服治疗，方用小陷胸汤合生脉饮加减。处方如下：薤白15 g，瓜蒌15 g，黄连6 g，太子参15 g，麦冬15 g，五味子15 g，法半夏12 g，当归10 g，桂枝6 g，甘草6 g。5剂，日一剂，水煎服400 mL，分早晚温服。2019年01月29日复诊，诉心慌胸闷好转，胸痛症状未再出现。此方续服月余后，胸闷、心慌症状基本消失。

按：此例老年男性，体型肥胖、嗜食厚味，易生痰湿，痰湿停留于心胸，郁而化热，损伤气阴，气为血之帅，气虚则血瘀，不通则痛，结合舌淡红，苔黄腻，脉细数，辩证为痰热蕴结，气阴两虚，予小陷胸化痰热，生脉饮补气阴，夹瘀，加当归活血化瘀止痛，张仲景认为本病为“阳微阴弦”，“阳微”释为上焦阳气不足，另予桂枝助阳化气，此处“阴弦”为痰浊瘀血。

4 总 结

冠心病以胸痛、胸闷、心慌为主要临床表现，常归属于中医的“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”范畴，常见证型包括心血瘀阻证、痰浊闭阻证、痰瘀互结证、寒凝心脉证、气滞血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证、心气不足证，其中虚证以气虚、阴虚为主，实证以血瘀、痰浊为主[4]。孙刚副教授认为本发病初始多为实证，后期往往伴有虚证的出现，而虚实夹杂出现于证型转变过程，冠心病以老年人为主，老年人体质具有多虚、多瘀、痰湿的特点，

因此痰湿蕴结是冠心病其中一个重要证型，初期痰湿互结为实证，痰湿郁久热，耗伤气阴，由实证渐转虚证，多证夹杂，此时可采用经方合用的治疗方法，可用小陷胸汤化痰热，生脉饮补气阴，合理的经方合用，其作用不单单是功效不叠加，此外还可能有协同、扩大、产生新功效等作用。