陈旧性心梗患者长期使用替格瑞洛与氯吡格雷疗效比较

李 敏，黑小宁，陈学智，刘宇兰

心肌梗死（简称心梗）是指冠状动脉因急性或持续性缺血缺氧而引起的心肌坏死现象，患者多表现剧烈而持久的胸骨后疼痛，并伴发有心肌酶增加和进行性心电图改变。心梗具有发病急、病情危等特点，如患者得不到及时的救治，可能会发展为心衰、休克、心脏破裂等，危及患者生命。流行病学调查显示，我国每年新增心梗患者约为50万例，现有心梗患者已超过200万例[1-2]。陈旧性心梗是指患者发生急性心梗后8 w以上者，此类患者既可能合并有急性心梗史，又或者心梗症状不明显而出现自愈，但此类患者存在发生心梗的病理基础，因而应加强对其监测及护理[3]。临床上对陈旧性心梗的治疗以药物为主，多采用坎地沙坦与贝那普利治疗，而替格瑞洛与氯吡格雷的治疗研究较少。替格瑞洛与氯吡格雷均为临床常用的血小板聚集抑制剂，主要用于各类血小板聚集引发的心脑血管疾病。本研究发现，替格瑞洛对陈旧性心梗患者具有更好的治疗效果，可缓解患者血管炎性反应，改善其心功能，降低心血管事件的发生率，详述如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2015年1月～2018年1月于靖边县人民医院治疗的210例陈旧性心梗患者，按照患者入选顺序编号，采用奇偶数法分为两组，各105例。对照组：男54例，女51例；年龄55～72（62.15±1.59）岁；心梗史 1～4（2.06±0.22）年。试验组：男 55 例，女 50 例；年龄 54～78（61.98±2.06）岁；心梗史 1～5（1.98±0.36）年。两组一般资料比较差异不显著（P＞0.05）。所有患者对本研究知情同意，并签署同意书，且得到医院伦理委员会批准。

纳入标准：（1）符合美国心脏病学会制定的心梗诊断标准[4]；（2）心梗病程≥3 个月；（3）患者意识清晰，能够配合进行调研；（4）病例资料齐全；（5）患者对本次调研过程、方法、原理清楚，签署知情同意书。排除标准：（1）合并精神障碍；（2）合并其他器质性疾病，如肾衰竭；（3）对本调研应用药物过敏；（4）近期使用溶栓药物进行治疗；（5）合并凝血机制障碍；（6）近期出现炎症、严重创伤；（7）由于侵入性操作引发急性心梗；（8）半年内出现过卒中或其他出血性疾病者；（8）不配合治疗后随访者。

1.2 治疗方法 两组采取相同的健康管理措施，如建立档案、饮食调节、运动干预、随访复检等，同时，试验组服用替格瑞洛片（商品名：倍林达，阿斯利康制药有限公司，国药准字J20130020），初始剂量为负荷剂量180 mg，而后每日90 mg/d；而对照组服用硫酸氢氯吡格雷片（商品名：波立维，赛诺菲制药有限公司，国药准字J20130083），75 mg/d。两组同时服用阿司匹林进行联合治疗，治疗观察时间为12个月。

1.3 观察指标

1.3.1 炎性因子 分别于治疗前后，采集患者空腹静脉血5 ml，使用比浊法对2.5 ml血样进行血小板聚集率（PAR）检测；余2.5 ml血样不加抗凝剂室温静置2 h后，离心分离血清，使用酶联免疫吸附法（ELISA），检测白细胞介素 -6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）水平。

1.3.2 血管内皮功能 分别于治疗前后，采集患者空腹静脉血5 ml，加入抗凝剂，离心分离血浆，使用Bio128C酶标仪，检测血浆一氧化氮（NO）及内皮素（ET）水平。

1.3.3 心功能指标 分别于治疗前后，使用超声心动图仪，检测患者左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）、左心室收缩末期容积（LVESV）。

1.3.4 心血管事件发生率 患者出院后，每隔1个月，通过门诊就诊或电话随访，了解患者的病情变化和治疗情况，统计治疗期间急性心梗、心衰、心绞痛等不良心血管事件（MACE）的发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件分析，计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 炎性因子比较 治疗前，两组PAR、IL-6及TNF-α 水平比较无显著差异（P＞0.05）；治疗后，两组上述指标均下降（P＜0.05），且试验组显著低于对照组（P ＜0.05，表 1）。

2.2 血管内皮功能 治疗前，两组NO及ET水平比较无显著差异（P＞0.05）；治疗后，两组血浆NO水平均显著上升，而ET水平显著下降（P＜0.05），且试验组变化幅度大于对照组（P＜0.05，表2）。

2.3 心功能指标 治疗前，两组LVEF、LVEDD及LVESV比较无显著差异 （P＞0.05）；治疗后，两组LVEF均上升，而LVEDD及LVESV均下降（P＜0.05），且试验组变化幅度大于对照组（P＜0.05，表3）。

2.4 MACE发生率 治疗期间，试验组MACE发生率为20.0%（21/105），显著低于对照组的32.4%（34/105）（P＜0.05）。

3 讨论

替格瑞洛及氯吡格雷都是临床上常用的抗血小板聚集药物，主要应用于因血小板聚集而出现的各类心脑及动脉循环系统障碍疾病中，疗效较好。何志奇[5]通过对140例心梗患者的调研发现，长期服用氯吡格雷联合阿司匹林能够显著降低患者远期MACE的发生率，同时联合治疗的观察组治疗不良反应发生率也较低；李娟[6]的研究也指出，氯吡格雷在治疗心梗中具有较高的安全性，长期服用能够显著改善患者的冠脉指征，抑制患者血小板活化及聚集。替格瑞洛属于P2Y12ADP受体抑制剂，能够抑制血小板的活化和聚集，张萌萌[7]研究指出，对心梗超过1年的患者，长期服用替格瑞洛能够显著降低MACE发生率，但该研究同时指出，长期服用该药会增加患者大出血的发生率。Bonaca等[8]通过对21 162例心梗患者的研究发现，替格瑞洛组终点心MACE发生率较阿司匹林组低。

表1 两组治疗前后炎性因子比较(n=105)

表2 两组治疗前后血管内皮功能比较(n=105)

表3 两组治疗前后心功能指标比较(n=105)

对于替格瑞洛与氯吡格雷临床疗效，也有多名学者进行了论证，刘小熊等[9]通过文献检索的方式，分析了替格瑞洛与氯吡格雷对急性冠脉综合症的疗效。替格瑞洛长期应用虽然存在呼吸困难的并发症，但在治疗心梗、卒中、MACE中具有比氯吡格雷更好的效果；毛霄鹏等[10]也通过对231例心梗患者进行分组治疗的方式发现，使用替格瑞洛治疗的患者，治疗后心功能改善优于使用氯吡格雷治疗的患者，替格瑞洛组MACE发生率也较低。本研究结果显示，治疗后，试验组血清炎性因子、血管内皮因子及心脏功能的改善情况优于对照组，且试验组治疗期间MACE发生率较低。说明替格瑞洛用于陈旧性心梗的治疗效果较氯吡格雷更优，且安全性高。分析原因为氯吡格雷是临床上常用的血小板聚集抑制剂，但部分患者存在氯吡格雷抵抗现象，同时氯吡格雷在机体内需要经生物转化才能形成活性物质，发挥抗血小板聚集效果，因此见效较慢。而替格瑞洛具有与氯吡格雷相同的作用机制，无需肝脏代谢，替格瑞洛还能够与P2Y12受体可逆性的结合，抑制二磷酸腺苷来抑制血小板的活化，停药后个体血小板可迅速恢复正常功能，因而其不良反应少。

综上所述，替格瑞洛对陈旧性心梗具有更好的治疗效果，能够有效缓解血管炎性反应，改善心功能，降低不良心血管事件的发生率。