复杂、危重儿童肾移植一例护理

张春媛 张媛 高艳丽

近年来，随着手术技术的改进，组织匹配的应用，免疫抑制药物的改进和术后治疗的加强[1]，儿童肾移植的存活率不断提高。国内只有少数移植中心为儿童进行肾移植手术，目前仅有数例(尸肾，亲属活体均有)儿童肾移植手术恢复均顺利。但是儿童患者因其心理生理的特殊性，在护理过程中存在一定难度，尤其在病情恢复过程中出现各种特殊状况时难度增加。我科1例复杂、重症肾移植患儿在恢复过程中先后出现心衰、严重心律失常等多种致命并发症，护理过程中难度大、风险高，现将病例及护理方法分享如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患儿男，14岁，学生，汉族。入院时情况：由于乏力、厌食，血清肌酐进行性升高1年6个月余，规律血液透析2个月入院。入院诊断：慢性肾功能不全尿毒症期；肾性贫血；肾性高血压；低蛋白血症；尿毒症脑病。入院后情况：颈静脉置管后，继续血液透析，同时给予升血、降压、补钙、对症支持等治疗，于2009年8月22日在全麻下行同种异体肾移植术，手术顺利，尿量较多，肌酐逐渐降至220 μmol/L。术后第4天，患者出现房颤，心率下降为49次/min，收缩压降至80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，血氧饱和度降至60%，诊断为急性左心衰竭、急性呼吸衰竭、心律失常，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，床旁血液透析，症状好转，生命体征恢复正常。2 d后患者脱机，但移植肾功能恢复延迟，仍无尿，继续透析治疗。

1.2 治疗方法 调整免疫抑制药和其他药物，透析过渡后第35天，尿量逐渐增加至正常，肌酐逐渐下降，肾功能恢复。在移植肾功能延迟恢复期，患者出现多种并发症，增加了治疗和护理的困难，简要说明如下：术后发热，CT显示双侧肺炎，痰培养中反复检测出白色念珠菌和肺炎球菌。遵医嘱减少免疫抑制剂服用量，同时小剂量激素静脉滴注，根据药物敏感性试验，使用抗生素和大扶康，营养支持等治疗后，肺炎治愈；术后行DR胸片示双侧胸腔积液，多次给予胸腔穿刺抽液；术后发生下腹壁自发性脓肿，经抗感染、切开引流后加强换药及护理后治愈；术后腹泻，每天多达20次，便培养检测出白色念珠菌，给予大扶康等药物治疗后，白细胞减少，给予吉赛欣等药物后，白细胞恢复正常；患者严重低蛋白血症，手术后出现阴囊和阴茎水肿，阴囊直径最大时约15 cm，阴茎直径最大时约4 cm，应用硫酸镁湿敷，神灯照射等治疗后治愈。

2 临床护理

2.1 心理护理 由于担心术后效果、家庭经济压力等因素，肾移植患者心理变化复杂，多数焦虑紧张、产生心理过度依赖，儿童患者表现尤为突出，护理过程中需要利用专业知识及时解释肾移植相关知识，通过及时给予关怀、讲解、鼓励等多种方法让患儿增强对抗疾病的信心，使其对手术后可能出现的问题做好准备并积极配合治疗[2]。

2.2 病情观察及护理

2.2.1 尿液观察 肾移植术后尿液颜色、性质及量的观察尤为重要，因尿量是肾功能检测最直观、最重要的指标。移植肾功能延迟恢复(DGF)患者应动态观察尿液的变化，随时注意保持尿管引流通畅，并严格记录24 h尿量。根据尿量调整输液速度，预防电解质紊乱、心衰、肺水肿的发生。

2.2.2 血压观察与护理 肾移植术后早期患者保持理想的血压值至关重要，血压过低会导致移植肾供血不足，过高有可能导致出血，护理过程中应特别加强对患者的血压监测，必要时根据医嘱应用药物进行控制，以保证良好的肾脏灌注。

2.2.3 加强基础护理 预防并发症，保持床单位整洁，加强口腔护理[3]。按时翻身扣背，预防压疮及上呼吸道感染。阴囊水肿部位给予托起，硫酸镁湿敷3次/d，腹壁脓肿穿刺引流后定期消毒，注意无菌操作，及时更换伤口敷料，防止感染。留置导尿期间注意尿管的护理，每日早晚两次进行尿道口护理。

2.2.4 加强用药观察 肾移植术后患者的用药比较特殊，要严格遵医嘱服药，密切观察有无药物毒副作用，防止由药物毒性引起的肾功能受损[4]。术后患者应密切监测血液中免疫抑制剂的浓度，根据医嘱调整免疫抑制剂剂量[5]。

2.2.5 加强透析后的护理 DGF需临时血液透析，透析后应加强疾病观察，一旦出现心悸、呕吐和出冷汗立即处理，防止因低血压引起的肾脏灌注不良。另外，要注意动脉穿刺时是否有出血。

2.2.6 肺部再感染的预防 DGF最常见的并发症是肺部感染，肾移植术后DGF的患儿，服用大剂量的免疫抑制剂，身体的抵抗力显著降低，容易发生感染[6]。进入和离开重症监护病房时，医务人员应戴口罩和帽子，接触患者前要洗手。重症监护室紫外线消毒，3次/d，30 min/次，室内物体表面和地板用含氯消毒液擦试3次/d。重症监护室每周空气培养1次。进食前后用含漱液漱口，保持口腔清洁，防止感染。鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽，定期进行咽拭子培养，痰培养[7]。

2.2.7 防止电解质紊乱

2.2.7.1 腹泻的护理 在患儿腹泻期间密切观察大便的颜色，性质及量，并做好记录。做好皮肤护理，防止在使用便器过程中因拖拉拽造成皮肤损害。另外注意观察有无电解质紊乱。

2.2.7.2 防止左心衰及肺水肿 在少尿或无尿期间，严格限制水和钠，准确记录24 h出入量，合理调整输液速度，量出为入，避免单位时间过量输液，防止水、电解质紊乱及水钠潴留诱发急性左心衰竭和肺水肿。每日监测血液生化，肝肾功能和尿常规，了解肾功能的恢复情况。

2.2.7.3 防止高钾血症 在DGF中，人体的蛋白质和代谢产物不能通过肾脏排出体外，钾积聚在体内，发生高钾血症，可能导致心律失常、心脏骤停甚至死亡[9]。应密切观察患儿意识，给予持续心电监护监测生命体征变化。特别是在血液透析治疗时，动态监测血钾的变化，严格限制含钾食物和药物的摄入[9]。

3 讨论

该患者在恢复过程中先后出现急性左心衰、房颤，DGF、肺部感染、腹壁脓肿、腹泻、严重低蛋白血症等多种并发症，护理过程中难度极大，经过耐心细致的心理护理、对症护理以及多措并举，各种并发症均治愈，患者最终移植肾功能及其他各项指标恢复至正常出院。

儿童肾移植有其特殊性，医务人员必须用更多的耐心和爱心给予合理的照顾和鼓励，及时沟通交流，加强心理护理，减少患儿的恐惧，使之增强对抗疾病的信心，积极配合治疗。另外要从多方面进行观察，及时发现问题并对症处理，在观察与处置过程中做到耐心细致，有效应对各种突发状况，从而降低肾移植术后早期患者死亡率，提高手术成功率和治愈率。