血管闭塞致急性缺血性卒中的介入治疗

2019-01-02SWEIDA,HAMMOUDB,RAMESHS等

中国卒中杂志 2019年12期

Stroke and Vascular Neurology（SVN）最新上线文章“Acute ischaemic stroke interventions：large vessel occlusion and beyond”，由美国托马斯杰斐逊大学（Thomas Jefferson University）医院神经外科Ahmad Sweid（第一作者）执笔、Pascal Jabbour（通信作者）及其团队联合美国多家医院机构共同参与完成。文中，作者综合性回顾了大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）所致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的围手术期管理、手术方案、手术材料的进展等，并提出未来缺血性卒中治疗的发展方向。此外，作者还分享了所在医疗中心关于后循环及远端血管闭塞（主要为大脑中动脉M2段）的血管内治疗经验。

20世纪90年代前，缺血性卒中的治疗方面并无较大进步。20世纪90年代后，tPA静脉溶栓改善了AIS治疗效果，但静脉溶栓时间窗较窄（4.5 h内），仅3.4%～5.2%的卒中患者可以接受静脉溶栓治疗[1]。而且，静脉溶栓血管再通率较低（13%～50%）[2-3]，患者预后良好率也不高（12.9%～30%）[4-5]。因此，需要探索针对AIS更为有效的治疗方法。2013年发表的3项随机对照研究（randomized control trial，RCT）均未显示血管内治疗对LVO所致的AIS优于药物治疗[6-8]，但在2年后，5项RCT研究均证实了对此类患者应用机械取栓优于内科治疗[9-13]。从此，对LVO所致的AIS应用血管内治疗迅速在全球开展。

1 流行病学及大血管闭塞自然史

缺血性卒中是世界第二大死因，每年发病人数达1600万。在美国，每年约有80万新发或复发缺血性卒中患者，尽管AIS治疗在不断进步，但其死亡率仍高达17.5%，成为美国第五大死因。在美国，AIS所致残疾患者每年花费高达400亿美元[14]，同时，AIS致残患者经济负担也在逐年增加，预计2020年美国伤残调整生命年增加至6800万美元。LVO导致的卒中占AIS的24%～38%[15-16]，如果加上大脑前动脉A2及大脑后动脉P2段闭塞，血管闭塞所致AIS比例高达46%[17]。在美国每年约10 000例AIS患者接受取栓治疗，仍远远低于LVO所致AIS发病率。因此，临床上仍存在很大比例的需要血管内治疗的潜在人群。

在LVO分布中，2/3发生在前循环，主要在颈内动脉及大脑中动脉；1/3发生在后循环，其中椎动脉、基底动脉及大脑后动脉发病率相近[17]。在这些LVO中，串联病变约占10%[17]。

在AIS的预后方面，Meta分析显示LVO所致AIS预后不良（mRS 3～6分）比例及死亡率明显高于非LVO的AIS患者（64%vs24%，P＜0.0001；26.2%vs1.3%，P＜0.0001）[15]。尽管2008年以来应用tPA静脉溶栓治疗发病4.5 h内的AIS已得到认可，但尚存在两大明显不足：①治疗时间窗相对较窄；②对LVO所致的AIS效果不佳（对颈内动脉闭塞的再通率仅为4%～8%，对远端血管闭塞的再通率可达31%～44%）[2，18-19]。

2 术前处理

“时间就是大脑”，研究显示机械取栓每延迟30 min，良好预后率下降11%[20]；每提前15 min静脉溶栓，出院时独立行走比例提高4%[21]。虽然流程不断改进，但目前在美国只有27%的潜在取栓患者接受了取栓治疗[22]。因此，需要进一步优化AIS处理流程。

优化AIS救治流程包括：

（1）快速识别：评估量表对AIS的识别有重要意义，因NIHSS量表复杂且仅能反映评估时的状态，基于此衍生了诸多用于识别AIS的改良量表，例如辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）、洛杉矶院前卒中量表（Los Angeles prehospital stroke screen，LAPSS）及动脉闭塞快速评价量表（rapid arterial occlusion evaluation，RACE）等。但近期Meta分析显示量表对于LVO的预测价值并不高（仅35%～50%）[23]。

（2）院前通知：可缩短入院至股动脉穿刺时间，改善患者预后，美国心脏学会（American Heart Association，AHA）/美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）推荐转运可疑卒中患者时即通知欲送达的医院。

（3）移动卒中单元的应用：可改善急性缺血卒中患者血管内治疗预后，包括车载影像系统、卒中专家电话会诊、送至急诊途中应用rt-PA静脉溶栓。

（4）直接将可疑急性大血管闭塞卒中患者送至能够进行血管内治疗的综合性卒中中心。

（5）医院设立卒中专线：通过卒中专线，提醒相关科室和医务人员做好接诊准备，以快速处理患者。

3 机械取栓疗效

作者回顾了近10年机械取栓发展史：2013年，3项RCT研究（IMS Ⅲ、MR RESCUE、SYNTHESIS）均未显示机械取栓优于药物治疗[6-8]，考虑可能由于早期取栓器械效果不佳及纳入患者选择不当（研究入组是通过CTA确认LVO的患者，DSA检查发现并非大血管病变），使结果存在偏倚。2015年，MR CLEAN研究显示应用新型取栓装置的取栓效果优于药物治疗，同年，其他4项RCT研究（SWIFT PRIME、ESCAPE、REVASCAT、EXTENDIA）也显示机械取栓优于单纯静脉溶栓[9-13]。2015年5项RCT研究的Meta分析（HERMES）也表明机械取栓可明显降低前循环急性脑缺血患者90 d残疾比例[5]。近年，DAWN及DEFUSE 3研究显示机械取栓可改善时间窗在6～24 h经影像学筛选的AIS患者预后[24-25]。DEFUSE 3研究结果显示与标准药物治疗相比，机械取栓可明显提高发病在6～16 h的AIS患者3个月预后（标准药物治疗组患者90 d的mRS 0～2分比例为17%，机械取栓组为45%）。CRISP研究也得出与DAWN及DEFUSE 3相似的结论，CRISP研究通过CT灌注成像来识别灌注错配患者，结果显示机械取栓后NIHSS评分降低8分以上患者更多出现在术前有明显灌注错配的群体中，值得关注的是，CRISP研究并未将发病6 h设为机械取栓时间窗[26]。因此，AHA/ASA 2018指南推荐血管内取栓治疗用于发病6 h内的LVO患者，对于经过影像评估筛选的发病6～24 h前循环LVO的AIS患者血管内治疗是有益的。

对于急性后循环卒中的血管内治疗一直处于灰色地带，灌注成像筛选适合手术的后循环卒中患者较困难，因此，通过医师个人经验判断在患者筛选中发挥着重要作用。作者回顾了所在医疗中心的数据，在453例机械取栓患者中，45例为后循环LVO，其中基底动脉闭塞占87%，超过一半的患者采用了导管抽吸结合支架取栓（solumbra技术），应用solumbra技术的患者有69%达到了血管成功再通（TICI ＞2b），而使用单一再通技术的患者血管成功再通率为44%。行血管内治疗的后循环卒中患者总体死亡率达38%，仅20%的患者获得了术后90 d良好功能预后，预后较前循环差。因后循环AIS本身预后不佳，因此与单纯静脉溶栓相比，机械取栓可以改善后循环AIS预后。

对于远端血管闭塞的取栓治疗，作者分析所在医疗中心远端血管闭塞取栓的患者资料，89%为大脑中动脉M2段闭塞，约80%采用了solumbra技术，主要操作并发症为栓子移位至末梢血管（7%）及蛛网膜下腔出血/颅内出血（8.5%），血管成功再通率为89%，良好预后率为64.7%，死亡率仅8%。

4 机械取栓技术

4.1 支架取栓应用第二代取栓装置（Solitaire，Trevo）的血管开通成功率是第一代取栓装置（Merci）的3倍[27]。2015年5项RCT研究中，80%均应用第二代取栓装置取栓，血管成功再通率达58%～88%，术后3个月良好预后率达53%～71%。应用更新的Penumbra 3D血管再通装置及EmboTrap回收支架取栓，血管成功再通分别达84%及92.5%[28-29]。在后循环LVO中，支架取栓成功再通达90%，3个月良好预后率为46.9%[30]。在远端血管闭塞中，支架取栓也有较好效果，一项大脑中动脉M2段闭塞支架取栓研究血管成功再通达85%，3个月良好预后率为60%，症状性脑出血发生率仅为2%[31]。

4.2 抽吸取栓近期研究显示抽吸取栓是LVO再通的有效方式，抽吸取栓与支架取栓在血管再通率及患者预后方面无明显差异。在一项有关抽吸取栓研究中，血管再通率为85.4%，良好预后率为45.3%[32]。COMPASS研究比较了抽吸取栓与支架取栓的有效性，抽吸取栓血管成功再通率为92%，支架取栓成功再通率为89%，两者无明显差异，良好预后同样无明显差异[33]。同时，作者分析认为抽吸导管可能更适合用于远端血管闭塞，因为支架取栓可能损伤远端细小血管。

4.3 联合治疗抽吸结合支架取栓可能提高血管再通比例及改善患者预后。一项包含6家大型中心的临床研究显示采用抽吸结合支架取栓技术可使血管成功再通率（TICI 2b/3）达88%，3个月良好预后率为44%[34]。

5 未来缺血性卒中治疗

5.1 技术创新体积阻抗相移光谱（volumetric impedance phase-shift spectroscopy，VIPS）是一种无创检查，通过头部电阻抗的变化反应脑组织病理改变，在LVO诊断中有较高的敏感性及特异性。另外一种无创检查方式是通过经颅多普勒超声和超声微泡造影剂来识别急性LVO患者。

5.2 材料进步美敦力公司正在研发的头端带保护鞘的取栓支架，一旦支架嵌入血栓，头端鞘自动回收，避免取栓过程中血栓碎裂及逃逸。在取栓材料方面，R4Q抽吸导管是另一种新型取栓装置，导管前端1/4为抽吸导管，可以满足抽吸需要，后3/4为普通导引导管，可提供良好支撑，因此能够快速到位。

5.3 其他另外，作者还提出干细胞治疗可能会对缺血性卒中后神经功能恢复有所帮助。

缺血性卒中是世界第二大死因，给社会及家庭带来沉重负担，血管内治疗使AIS成为可治疾病。目前，尽管在AIS治疗各环节中都有了巨大改进，但仍需进一步缩短从发病到血管再通的时间，加强患者术后管理及康复治疗。

本文涉及的研究

COMPASS：直接抽吸取栓vs标准支架取栓研究

CRISP：应用CT灌注成像预测缺血性卒中患者血管内治疗预后研究

DAWN：应用Trevo装置血管内治疗经影像评估联合临床不匹配筛选的醒后卒中和晚就诊卒中患者试验

DEFUSE 3：血管内治疗经影像筛选的急性缺血性卒中试验 3

ESCAPE：血管内治疗前循环近端闭塞所致小梗死灶及重点在最短化CT至再通时间研究

EXTEND-IA：急性神经功能缺损患者延长时间窗静脉溶栓联合机械取栓治疗研究

HERMES：卒中血管内治疗试验高效再灌注评价荟萃分析

IMS Ⅲ：卒中血管内介入治疗研究Ⅲ