常见病康复诊疗规范——脑卒中后肩关节半脱位康复治疗

　

1　病史摘要

患者男性，38岁，因“右侧肢体活动无力8个月”于2017年12月4日入住我院康复医学科。患者2017年4月3日凌晨上厕所时突发右侧肢体无力致跌倒，伴昏迷，家人立即将其送至当地医院，急诊头颅CT提示左侧丘脑出血，量约20 mL，遂收住神经内科抢救治疗。4日复查头颅CT示出血量增加致50 mL，中线移位。家人要求转至省立医院，并于当日急诊行左额颞叶开颅血肿清除术。5月4日入住我院高压氧科，经治疗后，患者右侧偏瘫，可持拐步行，简单言语表达，日常生活能力明显改善。12月4日患者因右侧肢体活动无力8个月入住我院康复医学科。既往有高血压病史5年余，未服用降压药，此次发病血压最高至220/110 mmHg，后一直口服硝苯地平缓释片与厄贝沙坦氢氯噻嗪，血压控制平稳。入院时查体：神清，精神可；右侧鼻唇沟变浅，伸舌稍右偏，口角向左歪斜；混合性失语；右侧面部浅感觉、右侧上下肢体深浅感觉明显减退；右侧肢体肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射活跃，右踝阵挛(+)，右侧巴宾斯基征阳性；右侧肢体主动运动功能差，右侧肢体肌张力增高；右肩峰下可触及一切迹，约1横指；右足下垂，佩戴踝足矫形器以“划圈步态”独立行走；日常生活基本自理。

2　影像学检查

2017年5月12日头颅MRI：左侧大脑出血术后改变，左侧大脑半球出血性脑梗死并左侧额颞叶少量血肿。2017年12月6日右肩X线：右肩关节轻度退行性改变；右侧较左侧肩峰距肱骨头中心距离差值为13 mm，右侧肩峰距离肱骨头表面最短距离为17 mm。

3　初期评定

依据患者病史、症状、体征，以及影像学检查，患者初步诊断为：“脑出血恢复期、高血压病3级(极高危)、右侧偏瘫、混合性失语、右肩关节半脱位”。康复评定如下：

3.1右肩峰下可触及一切迹，约1横指。

3.2右肩X线：右侧较左侧肩峰距肱骨头中心距离差值为13 mm，右侧肩峰距离肱骨头表面最短距离为17 mm。

3.3关节活动度：右肩关节被动前屈120°、外展120°、后伸30°、内旋和外旋各45°。

3.4Brunnstrom分期：右上肢Ⅰ期，右手Ⅱ期。

3.5改良Ashworth量表：右上肢屈肌张力1级。

目前患者存在的主要功能障碍是：右上肢肌张力增高，右肩关节半脱位，右肩关节被动活动受限；结合患者及家属康复意愿，确定近期康复目标为：纠正肩关节半脱位，提高右上肢运动功能。

4　康复治疗方案

患者入院诊断明确，治疗方面积极行脑卒中二级预防策略，严格监测调整血压水平。根据患者近期康复目标，制定以下康复治疗方案：

4.1良姿位摆放。

4.2纠正肩胛骨的姿势。

4.3刺激和激活肩关节周围的稳定肌。

4.4保持关节全范围无痛性的被动活动。

4.5作业治疗。康复训练40分钟/次，2次/天，6天/周。

4.6功能性电刺激。部位：电极片分别并置于右冈上肌及三角肌后外侧，强度：能够引起明显耸肩动，时间：20分钟/次，2次/天，6天/周。

5　终期评定

康复训练3周后，患者出院前评定：

5.1触诊示右肩峰下切迹消失。

5.2右肩X线：右侧较左侧肩峰距肱骨头中心距离差值为1 mm，右侧肩峰距离肱骨头表面最短距离为6 mm。

5.3关节活动度：右肩关节前屈、外展、后伸、内旋和外旋被动活动度正常。

5.4Brunnstrom分期：右上肢Ⅲ期，右手Ⅲ期。

5.5改良Ashworth量表：右上肢和右手屈肌张力1级。

综上，经过3周康复训练，患者右肩关节半脱位消失，关节被动活动度正常，右上肢、右手出现屈肌共同运动。

6　讨论

脑卒中后肩关节半脱位是指肱盂关节机械连续性改变,肩关节肱骨头从关节盂下滑，导致肩峰与肱骨头之间出现可以触及的间隙。如果没有得到及时正确处理，可严重影响患侧上肢的功能恢复。

正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧。向上倾斜的关节盂在预防向下脱位中起着重要作用，因为肱骨头向下移位时必须先向外运动。当上臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动地阻止了肱骨头的侧向移动，也就防止了向下脱位，称其为“肩关节的锁定机制”。当肱骨外展或前屈时，关节囊上部松弛，该锁定机制不再起作用，肩关节的稳定性几乎完全依赖于肩袖。最主要的是肌纤维水平走向的肌肉，特别是冈上肌，三角肌的后部肌纤维和冈下肌。在脑卒中患者软瘫期，冈上肌、冈下肌及三角肌的后部张力下降甚至肌肉萎缩，关节囊和韧带过度牵拉使关节囊松弛更加严重，难以维持肱盂关节正常位置；肩胛带失去前锯肌和斜方肌上部的支持，而背阔肌、菱形肌和提肩胛肌痉挛使肩胛骨向下、内收或内旋，胸小肌肌张力增高使肩胛骨向下旋转；脊柱向健侧功能性侧凸导致的躯干倾斜、上肢被动外展或几种因素联合作用，均可造成肱骨相对外展。肩胛骨旋转、躯干倾斜，患肢被动外展，此时重力影响才起作用。偏瘫侧上肢早期护理时，转移过程没有保护，不恰当的牵拉，也是肩关节半脱位原因之一。

目前，肩关节半脱位的评价方法有：指诊检查法[1]。检查者以右手食指对患者的患侧肩关节进行触诊：小于1/2横指为Ⅰ度；大于1/2横指而小于1横指为Ⅱ度；大于Ⅰ横指为Ⅲ度；正常为0度。定量评价方法有中国康复诊疗规范建议使用如下方法[2]：患者取坐位，肩关节半脱位时肩峰下沉或可触及凹陷；X线正位片显示肩峰与肱骨头表面之间的间隙>14 mm，或上述间隙较健侧宽10 mm；同时患者上肢下垂时可感到肩部疼痛等不适，若托起上肢则疼痛等不适感减轻。其它X线测量肩关节半脱位的方法则利用不同角度(冠状面0°、30°、45°)测量肩峰与肱骨头中心点之间的距离[3]，或以关节盂最高点与最低点连线中点的垂线为基线，测量股骨头最顶端相对于该基线的距离。近年来利用超声测量患者两侧肩峰外侧缘到肱骨头大结节上缘的最短距离(肩峰至大结节间距)也证明具有良好的重复测量信度及效度，且与X线法测量结果比较具有高度相关性[4]。

脑卒中后肩关节半脱位重在预防，对患者及其家属宣教，早期良姿位摆放尤为重要。不仅是卧位，坐位、轮椅坐均需进行良姿位摆放。正确的肢体位置可以获得正确的刺激，一方面可避免异常肌张力的形成和强化，另一方面在维持、促进其运动功能的同时充分刺激关节囊和韧带，防止关节囊和韧带的松弛和继发性损伤；能够有效的预防和减轻半脱位的形成和痉挛的产生。

依据肩关节半脱位形成机制，有针对性地进行康复治疗。患肢负重和关节挤压可反射性地刺激肌肉活动，增加患侧感觉输入，提高肌张力。通过手法活动肩胛骨，抑制肩胛骨内收、后伸和向下旋转的诸肌的肌张力，使关节盂位置正常，以恢复关节的锁定机制。手法刺激和激活的方法可以增加肩关节周围起稳定作用的肌肉的肌张力、肌力；立位、步行训练、健侧上肢的活动等可通过联合反应促进患肩肌肉的肌收缩与张力提高。在不损伤肩关节及周围组织的情况下，保持保持关节全范围无痛性的被动活动，防止出现肩关节挛缩和肩痛，注意治疗手法宜轻柔，避免牵拉损伤肩关节。

在运动疗法的基础上教会患者穿衣、转移等日常活动中使用患侧上肢的正确方法，并配合推滚筒及磨砂板等作业治疗会明显减少肩关节半脱位的发生，对上肢的功能恢复具有重要意义。

功能性电刺激可以预防肌肉萎缩，改善松弛的肩部肌张力，促进患肩功能恢复，因而能预防和治疗肩关节半脱位，避免和减轻肩痛。

综上所述，康复护理、理疗、运动疗法和作业疗法等综合康复治疗对脑卒中后肩关节半脱位患者有较好疗效，由于肩关节半脱位的发生机制尚不完全明确，所以就肩关节半脱位而言，其预防意义远大于治疗意义。

[1]孙启良，谢欲晓，张竹青．偏瘫患者与肩关节半脱位[J]．中国康复医学杂志，1995，10(2)：55．

[2]中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医疗诊疗规范[M].北京：华夏出版社,1999:82-83.

[3] PACI M, NANNETTI L, RINALDI L A. Glenohumeral subluxation in hemiplegia: an overview[J]. J Rehabil Res Dev, 2005,42(4):557-68

[4] 冯金法, 杨卫新, 苏敏, 等. 超声测量肩峰-大结节间距用于评估偏瘫后肩关节半脱位的信度和效度研究[J]. 中国康复医学杂志, 2015, 30(1): 38-40.

思考题

1.根据中国康复诊疗规范建议，利用X线正位片诊断肩关节半脱位的定量标准为()

A 肩峰与肱骨头表面之间的最短距离间隙> 14 mm，或上述间隙较健侧宽10 mm

B 两侧肩峰外侧缘到肱骨头大结节上缘的最短距离(肩峰至大结节间距)

C 不同角度(冠状面0°、30°、45°)测量肩峰与肱骨头之间的距离

D 以关节盂最高点与最低点连线中点的垂线为基线，测量股骨头最顶端相对于该基线的距离