胃癌根治术后吻合口及十二指肠残端瘘的疗效

　　

胃癌是世界范围内第5大常见恶性肿瘤，且是癌症患者死亡的主要原因之一[1]。根治性胃切除联合D2淋巴结清扫是胃癌的有效治疗手段[2]。吻合口瘘(anastomotic leakage,AL)和十二指肠残端瘘(duodenal stump fistula,DSF)是胃癌术后常见的并发症，两者总发生率为0.0%～15.0%[3]，胃肠道瘘发生后，消化液溢入腹腔，易引起腹腔感染及内环境紊乱，甚至引发感染性休克导致患者死亡。因此，胃肠道瘘不仅对患者临床结局产生影响，同时也影响术后长期生存率[4]。AL和DSF通常需要X线引导经皮穿刺引流、内镜下治疗、再次手术和重症监护治疗，导致患者住院时间延长、并发症和病死率增加、手术成本增加以及生活质量降低[3]。因此，瘘的有效治疗是胃癌根治术后患者转归的关键。本研究回顾性分析行胃癌根治术后出现AL及DSF的13 例患者的临床资料，拟进一步探讨其疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析铜陵市人民医院胃肠外科2010年1月至2017年9月实施标准胃癌D2根治术，术后发生胃肠道瘘的13例患者的临床资料。其中，男性9例，女性4例；年龄41～71岁，中位年龄59岁；合并高血压3例、糖尿病4例、冠心病2例，术前营养不良7例；食管空肠AL 5例，胃十二指肠AL 4例，DSF 4例；11例患者伴右上腹或上腹部疼痛，10例伴发热，4例伴有胸闷、心率增快、气促不适，2例出现感染性休克症状，4例患者出现腹膜刺激征。开腹胃癌根治术出现7例瘘，腹腔镜辅助胃癌根治术出现6例瘘。5例患者术后腹腔引流管出现淡黄色肠液样液体伴发热症状，经口服泛影葡胺造影示造影剂进入腹腔，结合术式，证实为食管空肠AL 3例、胃十二指肠AL 2例；2例患者术后腹腔引流管中引出绿色肠液样液体，口服亚甲蓝后，可见亚甲蓝从腹腔引流管中引流出，结合术式证实为食管空肠AL 1例、胃十二指肠AL 1例。2例术后腹腔引流管可见胆汁样液体，伴引流液淀粉酶明显升高(>2 000 U/L)，经引流管窦道行泛影葡胺造影示造影剂进入十二指肠，证实均为DSF。4例患者术后出现腹膜炎症状，急诊剖腹探查，术中证实为食管空肠AL 1例、胃十二指肠AL 1例、DSF 2例。

1.2治疗方法13例患者均禁食、胃肠减压及生长抑素治疗，并纠正水电解质紊乱。9例首选保守治疗，除1 例因保守治疗中感染症状加重而行手术治疗，其余8例治愈，包括3例患者行腹腔积液B超引导穿刺引流，其中1例行2次穿刺引流；2例患者拔除原腹腔引流管，更换为“黎氏”双套管持续冲洗引流；3例食管空肠AL患者，放置8号复尔凯胃管，予以肠内营养(enteral nutrition, EN)鼻饲。保守治疗治愈的患者中，6例患者在纠正水电解质紊乱后，都先给予全量肠外营养(parenteral nutrition, PN)支持，待其瘘的症状逐渐平稳后，尽早给予EN支持，并继续给予半量PN支持。在PN联合EN期间，逐步增加微泵输入EN速度，先慢后快，从最初20 mL/h到60～80 mL/h，2例患者在漏口愈合期加用了生长激素(深圳市翰宇药业有限公司，批号H20045274)2 U，皮下注射，每天2次。

4例瘘的患者首选手术：2例为胃癌术后出现感染性休克症状、1例为发热伴弥漫性腹膜炎症状、1例患者无法经腹壁建立有效的引流而行手术治疗。此外，还有1例为B超引导穿刺引流后感染症状加重转为手术治疗。手术方式为清除腹腔内积液及炎性坏死组织，用大量温生理盐水冲洗腹腔，对于瘘口处肠壁轻度水肿、周围组织轻度感染的患者都给予缝合修补，并于瘘口处常规放置“黎氏”双套管冲洗引流。1例DSF瘘口处肠壁明显水肿，周围感染严重，给予常规冲洗引流后放置双套管冲洗引流，术后形成窦道后更换为细引流管，最后以生物蛋白胶封闭；2例患者术中同时行经腹壁空肠造瘘留置空肠营养管，便于术后早期启动EN。

1.3观察指标观察所有患者的愈合情况、瘘治愈的天数。

2　结果

首选保守治疗的9例患者中，8例在胃癌根治术后32～78 d治愈，平均(51.75±14.96) d，1 例因保守治疗无效行手术治疗后治愈。4例患者首选手术治疗治愈，加上保守治疗期间感染症状加重而手术的1例，共5例患者需二次手术，并在术后23～45 d治愈，平均 (37.00±8.37) d。

3　讨论

AL或DSF主要表现为脓毒症、腹腔脓肿、腹膜炎、出血、肺炎、多器官功能衰竭等[5]，但是瘘的早期症状和体征不明显，缺乏特异性检查手段。本研究中，5例经口服泛影葡胺造影、2例口服亚甲蓝、2例经引流管窦道行泛影葡胺造影结合引流液淀粉酶升高证实为AL或DSF。Tu等[3]报道，泛影葡胺造影是瘘的主要诊断方法，平均诊断时间为术后第9天。因此，建议可在胃癌根治术后1周内吞服造影剂检查，并结合临床症状和引流液淀粉酶检查结果，可提高术后早期瘘的诊断率。

本研究结果显示，食管空肠AL 4例、胃十二指肠AL 3例都经保守治疗治愈。因此，AL可首选保守治疗，主要包括：建立有效引流通路控制感染；并根据引流液细菌培养结果，选择合理抗菌药物；同时早期给予PN支持，逐渐过渡至完全EN阶段。其中2例患者在瘘愈合期给予生长激素皮下注射，目的是让肉芽组织中的纤维母细胞活跃生长，黏膜上皮细胞增生，以促进瘘口愈合[6]。1例DSF患者经保守治疗治愈，3例患者出现感染性休克或严重腹腔感染后再次手术。笔者对DSF的治疗经验：①保守治疗适合于局部感染症状轻，主要包括奥曲肽或生长抑素治疗，配合TPN或者EN，同时可经腹壁建立有效引流通路(如B超穿刺引流)；②DSF早期症状较隐蔽，待出现明显感染症状时多需手术干预，并根据瘘口周围情况决定是否行缝合修补。而DSF的手术方式较多，目前报道[7]的DSF手术包括直接闭合残端瘘、残端瘘切除闭合、十二指肠插管造口引流、开腹行腹腔引流等。

对于瘘的患者营养支持多倾向于EN，不仅可以维护肠黏膜屏障功能，并发症少，相比PN能增加能量效益1.2倍；而长期PN会导致胆汁淤积、肝损伤、肠道黏膜屏障破坏等，使肠道菌群易位，发生腹腔内感染甚至多脏器功能障碍[8]。Tu等[3]研究显示，年龄>65岁、血红蛋白<8.0 g/dL和营养不良是胃癌术后瘘发生的高危因素。胃癌患者合并糖尿病、贫血或肾脏疾病是也导致术后瘘的危险因素[9]。本研究中多数患者合并高血压、糖尿病、冠心病，且半数为60岁以上老年患者，术前营养不良7例，因此，适时进行营养风险筛查或术前给予适当营养干预，可减少术后瘘的发生。

食管解剖学上无浆膜覆盖，吻合过程中组织相容性低，吻合后缝线加固的过程可能存在吻合口纵行撕裂甚至进一步扩大漏口，笔者的经验是“4-0”的薇乔缝线加固吻合口。术中应注意避免吻合口张力过大，并密切注意血供，避免过分追求淋巴结清扫离断小血管。同时，吻合器击发时对位合理、避免周围组织嵌入，吻合器头端退出时切忌暴力。

综上所述，对于出现瘘的患者可首选保守治疗，这包括有效引流、控制感染、抑制消化液、合理营养支持，必要时行手术治疗，其中改善营养状态是瘘愈合的重中之重。

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(2017-09-14 收稿)