重症急性胰腺炎微创治疗研究进展

　　

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的患病率逐年升高，而重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占AP的5%～20%，SAP严重威胁着人类生命健康。SAP并发腹腔积液和/或胰周脓肿、坏死感染促进SAP的病情恶化。目前，SAP的治疗目的主要是控制损伤，经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage，PCD)等临床微创技术为SAP的治疗提供了新思路。

1　经皮穿刺置管引流术

SAP早期，形成的腹腔积液较稀薄，经皮静脉导管腹腔积液穿刺较易引出，B超或CT定位下经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage，PCD)对SAP早期腹腔或胰周积液有较好的引流效果。SAP早期，腹腔积液增加腹腔内压力，从而导致腹腔室间隔综合征腹内高压是全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)恶化的因素之一[1]。有研究[2]表明，早期PCD对减轻腹内压、降低患者血清的C反应蛋白、白细胞介素-1等炎性反应因子具有重要作用。SAP早期，腹腔中大量积液可在腹部B超或CT提示下，床边进行经皮穿刺置管引流术，即局部浸润麻醉，采用中心静脉导管置管法进行经皮腹腔穿刺引流，以穿刺针负压进针，回抽出积液，放入导丝到达积液的位置，拔出穿刺针，再沿着导丝置入导管到达积液位置，固定导管，接引流袋。对合并多处积液患者，可采取相同方法进行多点多处腹腔穿刺置管引流。汪海平等[3]在CT定位下，用PCD治疗25例SAP合并胰周积液伴感染者，穿刺成功率达100%，21例成功治疗，免于外科手术，3例有效，1例无效。曾志雄等[4]研究发现，观察组患者腹部体征消失时间、恢复饮食时间、住院时间较对照组明显缩短；且观察组患者并发症的发生率较低，但两组患者死亡率无明显差异。以上临床研究提示，PCD能缩短SAP的病程，降低并发症发生率，但对病死率影响较小，估计与研究病例数偏少有关。

PCD经皮穿刺置管引流术具有创伤较小、操作简单、对于SAP早期腹腔积液效果好等优点。但对于胰周出现坏死、脓肿，因静脉导管较细，引流管易堵塞，引流不充分，效果较差。

2　腹腔镜微创治疗

SAP早期，可行PCD引流，中后期胰周积液较黏稠，出现脓肿，坏死包裹，腹腔镜微创对于清除胰周坏死组织、脓肿、胰周准确放置引流管较开腹手术具有创伤小、恢复快等优点，且腹腔镜下 SAP的清创引流病死率较低。随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜微创技术在SAP中应用较常见。SAP早期，腹腔积液、胰周积液经非手术治疗常难以吸收，引起腹腔压力较高、中毒性肠麻痹，可造成严重后果[5]。熊翔等[6]对19例SAP早期(入院7 d内)患者行腹腔镜腹腔、胰周坏死清除及腹腔置管引流术，其中17例治愈。姚继勇[7]研究发现，SAP患者并发症发生率、病死率低，治愈率高，提示腹腔镜清创引流较传统开腹手术具有明显优势。上述研究均提示腹腔镜在SAP早期胰腺坏死组织清除时有效且微创。SAP后期，并发胰腺假性囊肿，不能自行吸收或出现压迫症状，可行腹腔镜配合超声内镜行经胃、十二指肠穿刺引流术，已取得较好的效果[8]。Hritz 等[9]报道了改良内镜下，经胃穿刺坏死引流术。内镜下，经胃壁行近胃壁胰腺的坏死组织引流或清除术，清除率可达 76%～81%，相关并发症发生率为21%～27%[10-11]。在重症胆源性胰腺炎治疗后期，尽早行腹腔镜胆囊切除，可减少胰腺炎短期内复发风险。

3　内镜治疗

随着内镜技术的发展，内镜治疗重症急性胆源性胰腺炎(severe acute biliary pancreatitis，SABP)取得了一定的成绩[12]。在国内，SAP大多为胆源性，内镜微创去除引起SAP的诱因，阻止或延缓SAP的进展效果明显。现阶段，内镜技术发展较为成熟，可通过十二指肠镜行经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde pancreatic angiography, ERCP)、内镜乳头括约肌切开取石术(endoscopic papillary sphincter incision nephrolithotomy, EST)、经内镜鼻胆管引流术(endoscopic plastic biliary stents，ENBD)。ERCP是治疗由胆管炎症或梗阻所致SAP的最优选择[13]。由急性胆源性所致SAP早期行ERCP，放置鼻胆管引流，大多能迅速引流通畅，减轻胆管内压，减少胰管胆汁反流，对于部分SAP，可行ERCP胆管内取石或EST，同时可有效解决胆总管结石所致胆总管梗阻。高绪仲等[14]回顾性分析90例SABP患者，其中行内镜治疗患者52例作为观察组，行开放手术治疗患者38例作为对照组，观察组入院12 h内，采用ERCP探查，根据具体情况行EST和/或ENBD，结果发现观察组患者住院时间、并发症发生率、病死率等明显低于对照组。SABP患者早期内镜治疗效果明显优于非手术组，可成为治疗SABP的有效方法[15]。

4　腹腔镜联合内镜治疗

随着胆道核磁成像技术((magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP))的发展及普及，较多的SABP患者早期即被发现。内镜及腹腔镜技术的成熟为SABP的微创治疗提供了技术基础。胆源性SAP在内镜下行ERCP、EST、碎石、取石和胆汁引流降低或消除胆胰管内压力效果明显，同时行腹腔镜可吸净腹腔积液，查看胰腺及胰周坏死情况，直视下，去除坏死组织及放置引流疗效确切，部分患者条件许可还可行胆囊切除、总胆管探查取石引流。蔡勇等[16]研究发现，内镜联合腹腔镜治疗SABP发症发生率和病死率较开腹组降低明显，住院时间也明显缩短。一般认为，在SABP入院48 h内行ERCP，对降低胆胰管内压力，阻断病情发展，逆转胰腺病理损害具有重要意义。内镜联合腹腔镜微创操作较简单、安全。SABP应早期行内镜治疗，可以解除胆胰管梗阻所致症状，延缓或阻止胰腺炎性反应发展，减少胰腺坏死、腹腔感染等并发症，降低病死率[15]。

5　腹膜后途径微创治疗

SAP早期，腹腔或胰周积液可首选微创PCD引流，但对SAP中后期，胰腺坏死组织较多、黏稠，PCD引流不充分，效果较差。此时，腹膜后途径微创治疗具有明显优势，可行腹膜后途径微创胰腺除坏死组织，即“升阶梯法(set-up)”。即在SAP早期，行PCD或内镜技术缓解症状，减轻炎性反应，若后期引流效果不明显，则行腹膜后途径微创清除坏死组织。经腹膜后微创坏死组织清除术主要有2种方式：微创腹膜后坏死组织清除和电视辅助腹膜后清创[17-18]。在腹膜后途径中，经皮肾镜治疗清除胰腺坏死感染的方法较简单，只要掌握一定的介入、腹腔镜和外科技术，就可以掌握该方法[19]。经皮肾镜微创治疗有以下优点：①可在超声引导下新建引流通道；②操作空间大；③利用特制抓钳，可有效清除坏死组织。当因引流管滑脱，脓腔出现分隔、坏死组织黏稠等出现引流不畅，可再次建立经皮肾镜引流新通道[20]。腹膜后置管引流治疗非胆源性SAP效果令人满意[21]。与传统开腹手术相比，腹膜后途径微创组织清除显著降低手术创伤并发症的发生，且对腹腔脏器影响较小，引流较彻底，未增加术后新的器官功能衰竭。但由于腹膜后有较多血管，经腹膜后微创治疗与其他内镜治疗相比操作难度较大，出血等风险较高，需要丰富的经验与技巧[22]。

随着微创技术的发展，腹腔镜及内镜技术的成熟，微创治疗SAP胰周积液、脓肿坏死感染组织及SABP等较传统开放手术具有明显优势。针对SAP不同阶段或病因采取合适的微创引流技术可取得较好的效果，明显减少胰腺外科开放手术创伤及并发症，有望逐渐取代开放手术。

[1]徐亚熙,阮洪军,胡智明,等.急性重症胰腺炎患者腹腔内压的测定及其临床意义[J].中国全科医学,2014,12(3):493-459.

[2]GOU S,YANG C,YIN T, et al. Percutaneous catheter drainage of pancreatitis-associated ascetic fluid in early-stages evere acute pancreatitis[J].Pancreas,2015,44(7):1161-1162.

[3]汪海平,项和平.CT引导经皮穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎25例临床分析[J].临床医学,2016,36 (3):3-4.

[4]曾志雄,姚玉珍,余卫峰,等.彩超引导下穿刺置管引流术治疗重症急性胰腺炎并积液的疗效研究[J].中国普通外科杂志,2014,23(9):1166-1170.

[5]NAVANEETHAN U,VEGE S S,CHARI S T, et al. Minimally invasive techniques in pancreatic necrosis[J].Pancreas,2009,38(8):867-875.

[5]田林.早期腹腔镜腹腔灌洗引流治疗重症急性胰腺炎合并腹腔积液[J].中国当代医药,2013,20(10):181-182.

[6]熊翔,彭文静.腹腔镜灌注引流术治疗早期重症急性胰腺炎分析[J].中华腔镜外科杂志,2014，7 (2):105-107.

[7]姚继勇.腹腔镜手术治疗重症急性胰腺炎30例临床分析[J].吉林医学,2014,35(12):2577-2578.

[8]董彬,邹富胜,丁国乾,等.胰腺假性囊肿患者行超声内镜引导下穿刺引流术的时机选择[J].山东医药,2015,55(16):71-72.

[9]HRITZ I, FEJES R, ALTORJAY A. Endoscopic transluminal pancreatic necrosectomy using a self-expanding metal stent and high-flow water-jet system[J].World J Gastroen-terol,2013,19(23):3685-3692.

[10]PULIS R, GRAUMLICH J F, PAMULAPARTHY S R, et al.Endoscopic transmural necrosectomy for walled-off pancreatic necrosis:a systematic review and meta-analysis[J].Can J Gastroentero,2014,28(1):50-53.

[11]HAGHSHENASSKASHANI A, LAURENCE J M, Kwan V, et al. Endoscopic necrosectomy of pancreatic necrosis:a systematic review[J]. Surg Endosc,2011,25(12):3724-3730.

[12]TAKACS T, ROSZTOCZY A, MALETH J, et al. Intraductal acidosis in acute biliary pancreatitis[J].Pancreatology,2013,13(4):333-335.

[13]吴河水.重症急性胰腺炎的微创治疗[J].临床急诊杂志,2016 ,17(2):85-88.

[14]高绪仲,王亿勤.早期内镜治疗老年重症急性胆源性胰腺炎的临床疗效观察[J].中国普通外科杂志,2014,23(3):386-389.

[15]叶立青.早期内镜治疗重症胆源性胰腺炎的临床效果[J].临床医学,2016,36(8):68-70.

[16]蔡勇,张建怀,杨晨晨,等.腹腔镜联合十二指肠镜手术治疗急性重症胆源性胰腺炎的临床研究[J].川北医学院学报,2016,31(1):81-83.

[17]RARATY M G, HALLORAN C M, DODD S, et al. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach[J]. Ann Surg,2010,251(5):787-793.

[18]HORVATH K, FREENY P, ESCALLON J, et al .Safety and efficacy of video-assisted retroperitoneal debridement for infected pancreatic collections: a multicenter, prospective, single-arm phase 2 study[J]. Arch Surg,2010,145(9):817-825.

[19]蔡守旺,刘志伟,董家鸿,等.经皮肾镜治疗胰腺坏死感染技术要点[J].中国实用外科杂志,2012,32(7):596-597.

[20]李强,蒋奎荣,卫积书,等.经皮肾镜微创技术治疗坏死感染性胰腺炎[J].南京医科大学学报(自然科学版),2013,33 (11):1631-1634.

[21]顾国岳,郭兴军.腹腔镜下腹膜后置管引流治疗重症胰腺炎的应用体会[J].中国现代普通外科进展,2014,17(7):510.

[22]WRONSKI M, CEBULSKI W, SLODKOWSKI M, et al. Retroperitoneal minimally invasive pancreatic necrosectomy using single-port access[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22(1):8-11.