皮肤真菌耐药性研究进展

郭亚俊 杨春俊

皮肤真菌病是一类由真菌感染人体皮肤、黏膜、毛发和甲所致的皮肤疾病，占所有皮肤病的25%[1]。目前，皮肤真菌种类约有45种，其中20多种对人类有致病作用[2]。临床常见的致病性或条件性真菌主要有红色毛癣菌、马拉色菌、念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉菌、着色真菌等，若累及皮肤浅层和/或深层组织，可形成真菌性肉芽肿[3]。由于糖皮质激素、广谱高效抗菌药物的广泛使用，皮肤真菌病的发病率不断升高。近年来，全球真菌耐药性日益严重，在我国尤为突出，耐药真菌可在环境中扩散，因此皮肤黏膜真菌感染常久治不愈。本文主要对红色毛癣菌、白念珠菌、马拉色菌、曲霉菌、毛霉菌以及着色真菌的耐药性研究进展进行综述，为临床合理用药提供指导。

1 红色毛癣菌的耐药分析

红色毛癣菌属于浅部真菌，可导致皮肤、毛发、指/趾甲的感染。体癣、90%以上的股癣、手足癣的致病菌为红色毛癣菌[4]。

红色毛癣菌导致的感染主要治疗方法为抗真菌药物外用治疗，若患者炎性反应明显则需采用糖皮质激素复合剂。糖皮质激素制剂不合理的使用可改变真菌感染的临床症状，影响临床诊断和治疗。张颖等[5]研究红色毛癣菌对硝酸咪康唑乳膏(达克宁)、盐酸特比萘芬乳膏(兰美抒)、盐酸阿莫罗芬乳膏的敏感性，结果3种药物抑菌圈大小顺序为：盐酸阿莫罗芬乳膏>盐酸布替萘芬乳膏>硝酸咪康唑乳膏；3种药物的耐药性差异无统计学意义(P>0.05)。红色毛癣菌对伊曲康唑、酮康唑、氟康唑、特比萘芬、奈替芬、5-氟胞嘧啶、两性霉素B表现出不同的抗真菌活性，其中红色毛癣菌对特比萘芬、奈替芬、伊曲康唑的抗菌活性无明显差异。因此，对于红色毛癣菌感染，可直接选择这三种药物其中之一进行治疗。两性霉素B无法被皮肤、黏膜组织吸收，通常不建议用于治疗浅部真菌病。酮康唑与氟康唑也是临床常用于浅部真菌治疗的药物，疗效亦得到肯定。有研究[6]报道，体内应用氟康唑后，血浆药物浓度与剂量表现出明显的线性关系，但疗效与剂量无明显相关性。结合氟康唑体内用药和体外实验结果分析，二者之间的差异表明，理论上药敏结果可准确预测抗真菌药物对真菌感染疾病的疗效，但人体是一个动态系统，宿主自身因素对疗效的影响可能比药物影响更大。故临床在根据药敏结果选择用药时，应充分考虑患者自身因素。

2 白念珠菌的耐药性分析

白念珠菌是正常存在于皮肤、黏膜等组织的寄生菌，也属于条件致病菌。免疫力低下的人群如急性白血病患者会因白念珠菌引起浅表或深部皮肤及黏膜感染，严重者可危及生命[7]。

癌症、器官移植患者免疫力低下以及广谱抗菌药物、免疫抑制剂等的广泛使用，可导致白念珠菌耐药性增加，增加临床治愈难度。白念珠菌的具体致病机制不明，可能与蛋白酶分泌、芽管生成、菌株附着、菌落转换等有关，其中酸性蛋白酶的毒性作用已经得到充分肯定[8]。另外有研究[9]发现小鼠死亡率与其感染的菌株所生成的蛋白酶成正比。Golabek等[10]学者对白念珠菌的耐药性进行分析，发现白念珠菌对咪康唑耐药率超过70%，而对两性霉素B耐药率最低，对制霉菌素、氟康唑、酮康唑的耐药率也处于较低水平。Xie等[11]研究显示，白念珠菌对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、酮康唑的耐药率均较低，临床实际治疗需根据药敏实验结果选择敏感性高的药物，保证合理用药。

3 马拉色菌的耐药性分析

马拉色菌亦是正常存在于机体的寄生菌，属于酵母菌属的条件致病菌，在大部分健康成人皮肤上可检测到，当机体处于高温高湿、多汗的情况下，或因免疫缺陷、遗传等因素影响，马拉色菌即可致病，引起花斑癣、马拉色菌毛囊炎、脂溢性皮炎等疾病。

Nenoff等[12]通过对不同患者额头部位或头皮分离菌株，鉴定出合轴马拉色菌、糠秕马拉色菌、轴马拉色菌、球形马拉色菌和限制性马拉色菌，并选取3种常见的唑类抗真菌药物完成体外药敏试验，敏感性结果表明，伊曲康唑>酮康唑>氟康唑。对伊曲康唑敏感的马拉色菌共7种，对酮康唑敏感的有合轴马拉色菌、轴马拉色菌、厚皮马拉色菌和限制性马拉色菌，合轴马拉色菌对氟康唑较为敏感。Kaffenberger等[13]选取酮康唑、伊曲康唑、联苯苄唑、氟康唑、咪康唑、特比萘芬、环吡酮胺7种常见的抗真菌药物开展马拉色菌的抑菌实验研究，抑菌性结果显示，酮康唑>伊曲康唑>联苯苄唑>特比萘芬>咪康唑>氟康唑>环吡酮胺。国内外对不同类型马拉色菌药敏性研究报道较少，研究结论存在一定的差异，甚至有相反的结果，考虑主要与菌株自身因素、实验方法等有关[14-15]。

4 皮肤曲霉菌的耐药性分析

曲霉菌属在自然界广泛存在, 一般情况下不致病，但在免疫力低下的患者中侵袭性曲霉菌属病已成为患者主要致死原因之一[16]。唑类药物和制霉菌素是皮肤曲霉病的主要治疗药物。随着唑类药物的广泛应用，曲霉菌对其耐药性不断增加[17]。曲霉菌对唑类药物耐药的机制与念珠菌相似，也是以CYP51A基因发生突变，导致L98H氨基酸发生改变[18]，引起CYP51结构变化，从而导致耐药的产生。另外，曲霉菌的外排泵机制和作用靶点的改变，也会导致其产生耐药性[19]。

5 皮肤毛霉菌的耐药性分析

皮肤毛霉菌病多由毛霉属、犁头霉属、根霉属和根毛霉属的某些菌种引起，毛霉菌病是指接合菌纲毛霉目导致的侵袭性真菌感染，发病率低，使用免疫抑制剂以及糖尿病患者易感性较高，此病病程多呈急性进展，病死率高[20]。临床以皮肤坏死、溃疡为主要表现，治疗上以尽早清创及使用两性霉素B为主。两性霉素B为多烯类抗真菌药物，其可作用于细胞膜中含有麦角固醇的真菌[21]。真菌对两性霉素B耐药性的产生主要由细胞膜中无麦角固醇的真菌对这类药物固有耐药[22]，其继发耐药仍较罕见。耐药菌株均缺乏7～8位甾醇异构酶，导致其敏感性下降，另外编码5,6-甾醇去饱和酶的基因发生突变，会导致细胞膜麦角固醇减少[23]，但耐药性是否具有代表性未得到进一步证实。

6 皮肤着色真菌的耐药性分析

着色真菌病是指由暗色孢科真菌引起的皮肤、皮下组织和内脏的感染性疾病，包括暗色丝孢霉菌病和皮肤着色芽生菌病。本病病程长，常因皮肤损伤后感染，局部出现丘疹、结节、溃疡或结痂，常数年或数十年不愈，可造成肢残，重症者可危及生命。具体治疗药物有伊曲康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶等[24]。

近年来，唑类药物的耐药机制主要与基因突变导致靶酶与药物的亲和力降低、靶酶的过度表达以及耐药菌细胞膜上外排泵基因的过度表达有关[25]。R467K突变可降低靶酶对唑类药物的亲和力而产生耐药性，另一个突变点T315A可将315位的苏氨酸置换成丙氨酸[26]。突变体的ERG11p酶的催化活性没有改变，但对唑类药物的亲和力下降，显示靶酶基因ERG11p发生突变与真菌的耐药有一定的相关性[27]。靶酶基因的过度表达可产生大量的靶酶，细胞内药物的浓度不能完全抑制靶酶的活性，从而使真菌产生耐药性[28]。此外，各种外排泵基因的过度表达可将细胞内的药物排出胞外，导致细胞内药物浓度降低从而不能有效抑制真菌的生长[29]。

7 皮肤真菌耐药的评判和新型抗真菌药物的开发

确认某种真菌是否产生耐药性，首先需要确认这种抗真菌药物对患者的真菌感染治疗无效，并从患者体内分离出与最初感染相同的真菌[30]，且治疗失败后分离的真菌对该抗真菌药物的最小抑菌浓度较治疗前明显升高，才能最终确定其产生耐药性。真菌药敏方法不及细菌准确及完善，有些抗真菌药物的药敏试验结果与临床疗效的相关性还有待进一步确定。

唑类药物的优化和开发，即唑类药物的衍生物已经发展成为一类具有极大发展潜力的抗真菌药物，以伏立康唑为代表；烯类药物抗菌作用强，但其毒副作用使其临床应用受限，目前，降低两性霉素B毒副作用是烯类抗菌药物研究的重点[3]，同时应筛选出新作用机制的抗真菌药物如卡泊芬净、阿尼芬净等。

深入探讨皮肤真菌的耐药性机制对于皮肤真菌感染的临床诊疗具有重要意义。对于经验用药治疗失败的皮肤真菌感染，需进行真菌药敏试验，并根据结果选择敏感性高的抗真菌药物进行治疗。随着分子生物技术的发展，皮肤真菌的耐药性机制将得到进一步明确。