3D腹腔镜疝修补术联合胃底折叠术治疗食管裂孔疝53例临床分析

杨帅帅，孙作成

(潍坊市人民医院普外科，山东 潍坊 261500)

随着腹腔镜技术的发展，越来越多的患者接受腹腔镜食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术治疗食管裂孔疝，其手术方式多样，治疗效果不一，近年来3D腹腔镜应用于临床，其三维立体手术视野得到专家认可。笔者就3D腹腔镜食管裂孔疝无张力修补术联合胃底折叠术进行研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

(1)胃镜下诊断明确的Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型食管裂孔疝,以及药物治疗无效的Ⅰ型疝；(2)食管裂孔疝已经出现并发症如食管炎、食管狭窄、Barrett 食管等。

1.2 一般资料

选取2012年3月至2016年5月于潍坊市人民医院普外科接受3D腹腔镜疝修补术联合胃底折叠术治疗的食管裂孔疝患者53例，其中男23例，女30例，平均年龄(57.6±7.3)岁，Ⅰ型疝(滑动型)21 例，Ⅱ型疝(裂孔旁疝)10 例，Ⅲ型疝(混合型)例13例，Ⅳ型(巨大型)9 例。本研究得到了医院医学伦理委员会批准。患者均签署了知情同意书。

1.3 手术方法

(1)体位：仰卧位，右侧抬高30°，头高脚低，双腿分开外展，“大”字形，术者位于病人两腿之间；(2)置入腹腔镜：于脐上穿刺置入10 mm 套管针(Trocar)，建立气腹并作为腹腔镜观察孔，探查腹腔及食管裂孔大小，在腹腔镜明视下，再做套管针穿刺，分别置入超声刀、抓钳、分离钳等；(3)食管裂孔疝修补：超声刀分离肝胃韧带，沿食管周围向后方游离两侧膈肌脚，分离贲门后壁疏松组织，游离贲门后壁，将食管下拉，距食管裂孔5 cm，于食管后方将两侧膈肌脚缝合，缩小食管裂孔，保留裂开上下径2 cm，避免局部缝合过紧，应用食管裂孔疝专用补片覆盖在修补后的两侧膈肌脚上方，以钉合器固定补片，钉合于双侧膈肌脚及膈肌上，固定间距1.0 cm；(4)胃底折叠：修补固定后牵拉胃底从食管后方绕过，完成胃底折叠术(Nissen法、Toupet法或Dor法)发挥抗反流作用。观察无活动性出血及损伤，温生理盐水冲洗腹腔，放置引流管。

1.4 观察指标

分别整理患者的以下指标和数据：手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生情况(胃食管穿孔、气胸、吞咽困难、复发)等患者资料。

2 结果

53例手术顺利完成，手术时间(121.6±17.5) min，术中出血量(51.7±6.7) mL，术后住院时间(4.3±1.6) d，无胃食管穿孔、气胸等并发症，术后3例出现吞咽困难(Nissen法2例，Toupet法1例)，53例随访时间为24个月，随访率100%，49例患者临床症状完全消失，4 例偶伴有反酸、烧心(Dor法2例，Toupet法2例)，无复发病例。

3 讨论

3.1 3D腹腔镜食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术的可行性

腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短、高清放大视野等优点，利于在小空间下开展手术，达到疝复位、裂孔重建及抗反流的目的，逐渐成为治疗食管裂孔疝的“金标准”[1-2]。目前欧洲内镜外科协会[3]认为治疗胃食管反流病的外科方法中，腹腔镜食管裂孔疝修补及胃底折叠手术是最重要、最成功的方法。本研究中，53例治疗后有49例症状完全消失，4例症状得到部分改善，无手术治疗无效病例，无复发病例，可见腹腔镜手术治疗食管裂孔疝，可取得较好效果。

3.2 3D腹腔镜食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术的优势

传统的2D 腹腔镜输出的图像是二维平面图像，术者通过积累的经验，平手感游离结构组织，容易导致食管损伤及出血。3D腹腔镜的高清三维立体视觉使术野更加接近真实，加强了手术者对术野深度的感知，利于组织的抓取、解剖、分离、止血、缝扎，降低了手术难度，提高了手术的精确性与安全性[4]。在2D腹腔镜视野下，食管周围狭窄的操作空间使镜头容易因雾气影响而模糊，需要扶镜手反复拉伸或擦拭镜头，延长了手术时间，而在3D腹腔镜视野下，立体感和纵深视野的强化可以避免镜头过近，减少了擦拭镜头的次数，术者能够流畅地进行手术。游离食管的侧壁和后壁沿着食管的“外科平面”进行，部分患者食管周围粘连严重，传统2D腹腔镜，只能通过显示器观察食管间隙组织平面图，凭经验与手感游离食管周围间隙，容易损伤食管和迷走神经。3D腹腔镜高清三维立体视野对间隙的辨认更加清晰，立体的神经纤维束在结缔组织中异常突出，术者操作过程中容易对神经进行保护，显著降低神经误损伤的风险。

3.3 3D腹腔镜食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术的体会

(1)术前进行食管测压和24 h pH 监测：食管测压能够反映食管的运动功能及食管下端括约肌压力的变化情况。食管24 h pH 监测是量化食管酸反流的金标准，能客观的判断患者的反流情况。参考食管测压与24 h pH 监测，可提示术者行全包绕或部分包绕术。胃底折叠包括Nissen 360°胃底折叠术即胃底对食管的360°全包绕；Toupet法即胃底对食管侧后方的270°包绕；Dor法：将胃底缝至右侧膈肌脚同定2～3针，左侧与左膈肌脚固定1～2针。我们建议对于年龄<65岁，术前为重度胃食管反流且食管测压显示运动功能良好者行Nissen胃底折叠术；中度胃食管反流或食管运动功能欠协调者行Toupet胃底折叠术；对于年龄>65岁或术前为轻度胃食管反流或食管运动功能差者行Dor胃底折叠术；对于全身情况稍差而又无明显胃-食管反流症状者仅行裂孔疝修补术。本研究中行Nissen 胃底折叠术17例，Toupet 24例，Dor 12 例，Nissen法2例出现吞咽困难，1例1月后自行缓解，另1例术后3个月仍有吞咽困难，行胃镜下扩张治疗后症状缓解，Toupet法1例术后出现吞咽困难，1个月后自行缓解，起到了很好的抗反流效果。临床工作中应当针对每例患者的具体特点选择适合的术式。

(2)充分游离胃周组织，保证在无张力的状态下包绕食管，如果胃周的固定组织游离不充分，其包绕的张力可能会过大，当进食时延展性不好，容易造成术后顽固性的食管梗阻，或缝合线撕脱导致复发。

(3)补片的使用可考虑膈肌脚的解剖结构和疝环面积，当食管裂孔疝环面积≥ 4 cm2，膈肌脚肌肉菲薄、膈肌脚缝合后张力较高，使用补片效果较好，当裂孔疝环面积≤ 4 cm2时，膈肌脚肌束厚实、粗大，可单纯修补[5-6]。本文中53例患者，38例使用补片，15例未用补片，未用补片患者疝环面积<4 cm，且膈肌脚肌束厚实、粗大，所有患者术后随访2年未见复发。在应用补片时，注意：(1)补片对食管的包绕不宜过紧，禁止补片对食管行环周包绕，应保证食物在食管内自由通过[7]；(2)补片缝合固定要牢靠，补片边缘超过疝环边缘至少2 cm，钉合间距一般在5 mm左右；(3)食管和胃底应与膈肌脚充分固定，避免食管上下滑动摩擦补片；(4)补片不要直接与食管接触，应间隔已折叠的胃底。

综上所述，3D腹腔镜食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术对患者创伤小，可有效缓解食管裂孔疝及胃食管反流症状。

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