超声在自体动静脉内瘘血栓形成中的应用进展

吴隘红 黄晓玲

血液透析(hemodialysis,HD)是终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)患者最主要的替代疗法，维持HD通路的通畅对于ESRD患者的生存和生活质量至关重要[1-2]。临床常用的HD通路有自体动静脉内瘘(autologous arteriovenous fistula, AVF)、动静脉移植物(arteriovenous fistula graft, AVG)和中心静脉置管(central venous dialysis catheter,CVC)[1]。与AVG和CVC相比，AVF具有通畅率更好，感染、死亡、心血管意外等并发症更少，医疗成本更低等优势，被NKF-DOQI推荐为首选的HD通路[1-10]。然而，AVF容易出现狭窄或血栓形成等并发症

而导致AVF失功。其中血栓形成导致AVF失功的患者大多是在AVF部分狭窄基础上伴发血栓形成[11]，如何及早发现并治疗AVF血栓形成对于ESRD患者至关重要，本文就超声在自体动静脉内瘘血栓形成的评估、诊断与治疗中的应用进展进行综述。

1 AVF血栓形成原因与术前评估

随着ESRD发病率的增加，HD的需求日益增长[6]。AVF是ESRD患者的首选HD通路，但ESRD患者全身性异常，如尿毒症、全身性炎症、内皮功能紊乱、血脂异常、甲状旁腺功能亢进、高磷血症、高钙血症等伴有大量血管异常，如内膜增生、血管钙化、动脉粥样硬化等，且患者多为高龄、常合并其他血管性病变及慢性病变，如糖尿病、高血压等，易致AVF术后出现内瘘狭窄及血栓形成等并发症[3-4,6-7,9,12-13]。另外，手术经验不足、术前血管测绘不充分、女性、用前臂动静脉瘘、较小的动脉、引流静脉直径2～3 mm与鱼精蛋白的使用均可导致早期血栓形成[6]。患者的选择、充分术前定位和适当经验的手术团队对于预防血栓形成非常重要[6]。因此，术前评估动静脉整体情况来确定是否适合造瘘、内瘘的最合适位置、制定适合患者的计划及评估内瘘失功风险对ESRD患者具有重要的意义[14-15]。Hossain等[14]研究250例术前单纯物理检查与66例术前超声检查，表明术前单纯物理评估血管的内瘘失功危险度是术前超声评估血管的3.65倍(P<0.001)，故临床常在物理评估的基础上结合超声评估。Eoin等[15]综述静脉内径筛选标准为1.60～2.60 mm。Gaetano等[5]提到理想的静脉距皮深度<6.00 mm，动脉内径≥2.00 mm，使用止血带的最小静脉直径为2.50 mm。焦荣红等[16]研究的60例患者筛选标准为头静脉内径≥1.80 mm，桡动脉内径≥1.60 mm，收缩期最大流速≥30 cm/s，内瘘成功率为90.90%。薄华颖等[17]研究的78例患者筛选标准为浅静脉血管直径≥2.50 mm，动脉直径≥2.00 mm，内瘘成功率为94.90%。尽管术前动静脉的筛选标准目前暂未统一，超声在术前评估筛选患者并制定适合患者的计划及评估内瘘失功风险上仍然起着非常重要的作用。

2 AVF血栓形成的诊断

对于多数ESRD患者，尽管经过术前超声评估不符合筛选标准，AVF仍是其首选HD通路，遂对此类ESRD患者进行适当干预，如球囊辅助成熟等以充分利用患者的血管资源并促进内瘘成熟。但因ESRD患者全身及血管条件差，AVF反复穿刺等原因，AVF容易并发血栓形成而致AVF失功，及早发现AVF血栓形成并适当干预对ESRD患者至关重要。

临床触诊动静脉震颤消失或减弱、听诊动静脉内瘘血管杂音消失或减弱、透析过程中或之后出血过多或静脉高压、内瘘成熟不良、血管通路不良和/或再循环增加时，均需警惕AVF血栓形成或狭窄[9,18]。此时，高频超声可显示管腔内低回声或中等回声或高回声，部分或全部充填管腔，相应部位管腔狭窄，探头加压管腔可不出现明显变形，彩色多普勒示充盈缺损或无血流时提示血栓形成[19]。血栓形成常致管腔狭窄，收缩期峰值速度≥500 cm/s[18]、收缩期峰值血流速度比≥2.00均提示AVF狭窄≥50%[20]。孟临侠等[19]研究100例患者以血流量<330 mL/min评估动静脉瘘血栓及狭窄的灵敏度、特异度分别为95.00%和88.00%，以血流量及彩色多普勒联合评估动静脉瘘血栓及狭窄，其线下面积达到0.96(95%CI=0.91～0.99)。超声可从二维与血流动力学方面综合评估内瘘血栓形成[15]，通过观察血栓的位置、大小等，为临床选择合适的治疗方案提供可靠的影像学信息。

临床出现可疑AVF血栓形成或狭窄的症状或物理检查时，应及早结合超声检查以早期发现AVF并发症，并进行适当处理，从而减少ESRD患者血管资源的浪费。

3 AVF血栓形成的治疗

AVF血栓形成是HD通路的常见并发症。AVF血栓形成时的处理方法主要有：介入取栓、手术切开取栓、内瘘重建、尿激酶溶栓、球囊取栓。介入取栓术创伤小，但费用及技术要求高，不能普遍开展；手术切开取栓再栓率高，并发症多；内瘘重建术创伤大且不能很好地保留患者有限的血管资源，常用于晚期血栓形成。对于急性期或早期血栓形成，临床普遍通过尿激酶溶栓或球囊取栓术治疗[10,21-22]。随着超声在介入领域中的应用，因超声引导较DSA引导具有价格低廉、避免电磁辐射、无需造影剂及实时监测等优势，超声引导下的经皮介入治疗在临床应用中越来越广泛[10,15]。

尿激酶溶栓治疗具有价格低廉、损伤小、并发症少、成功率高且操作简便等优势，在临床应用广泛，其最佳治疗时间在血栓形成6 h内，最好<48 h[22-23]。相较于普通溶栓治疗，超声引导下尿激酶溶栓术能精准定位血栓位置以避免重复穿刺，能监测溶栓效果以提高溶栓效率及成功率，并减少并发症，且可在超声引导下通过抽插、扭动导管碎栓而加快内瘘再通[11]，其在临床应用中发挥着越来越重要的作用。

Fogarty球囊导管取栓术具有创伤小、操作简单、取栓成功率高、恢复快、并发症和围术期病死率低、可在超声或DSA监视下准确引导等优点而备受青睐[24]，但其价格昂贵、操作相对复杂、对术者技术要求较高、基层医院开展相对困难，故在临床应用受限。

因血栓形成导致AVF失功的患者大多是在AVF部分狭窄基础上伴发血栓形成，故单纯溶栓效果欠佳[11]。Hegab等[25]研究表明血管内治疗是AVF血栓形成的微创抢救技术。Afsha等[10]研究表明超声引导下PTA在急性栓塞患者中安全、有效，可在去除血栓的同时扩张狭窄段，是有前景的治疗方法，但目前相关研究报道较少，有待进一步研究。

4 展望

AVF作为ESRD患者的首选HD通路，维持AVF的通畅性至关重要。然而，ESRD患者常全身及血管条件差，反复穿刺透析等因素使得AVF容易出现血栓形成或狭窄等并发症而致AVF失功[3-4,6-7,9,12-13]，及早评估、诊断和治疗AVF血栓形成及其所致狭窄至关重要。超声可在AVF术前评估动静脉整体情况来确定评估筛选患者是否适合造瘘、内瘘的最合适位置、制定适合患者的计划及评估内瘘失功风险[14-15]；可在AVF术后早期发现和诊断AVF血栓形成或狭窄等并发症，为临床选择合适的治疗方案提供可靠的影像学信息[15,18-20]；超声引导下介入治疗安全、有效、创伤小、成功率高、并发症少[10,25]，超声引导下PTA可在去除血栓的同时扩张狭窄段[10]，将是治疗AVF血栓形成的一种有前景的治疗方法。

综上所述，超声是一个良好的评估、诊断和监测工具，合理利用超声有益于充分利用ESRD患者有限的血管资源，改善其生活质量。