二度房室阻滞伴房室干扰形成假性高度或三度房室阻滞的心电图表现

罗昭林 王春芝 徐瑛

1 概述

房室阻滞是指房室传导系统某部位的不应期出现病理性异常延长，冲动自心房向心室传导的过程中，传导速度延缓，或者部分甚至全部冲动不能下传心室的现象。房室阻滞是最常见的一种心脏阻滞，在心电图上很常见[1]。房室阻滞可以是一过性、间歇性或持久性的。前两者除器质性心脏病变，也可由迷走神经张力增高或其他一些心内/外因素引起，而后者一般都是器质性病变或损伤的结果。

真正的房室阻滞是房室传导系统的病理性改变所致传导能力减弱的结果。如果是功能性房室传导障碍，房室传导系统各部位的不应期并无异常延长，而是下部异位起搏点提前发放激动，导致房室传导系统除极，当紧随其后而来的室上性冲动到达房室交界区时，后者尚处于生理性不应期，从而出现传导障碍。这是属于干扰现象，而不是阻滞，在临床工作中必须把两者区别开来。

2 典型房室阻滞的分类及心电图表现

房室阻滞可发生在房室传导系统的不同部位。根据阻滞的程度，它可分为一度、二度、高度和三度房室阻滞。

2.1 一度房室阻滞的心电图表现

P波下传心室时只是时间延长，具体表现如下:① 成人P-R间期延长>0.20 s(老年可达0.22 s)；② 前后比较，心率相同或相近时P-R间期较以前延长>0.04 s；③ P-R间期超过相应年龄和心率的正常最高值。见图1。

图1 窦性心律，一度房室阻滞

2.2 二度房室阻滞的心电图表现

发生二度房室阻滞时，少数P波被阻不能下传心室。根据下传P波的P-R间期规律，可将二度房室阻滞分为Ⅰ型(文氏型或称莫氏Ⅰ型)和Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)。二度Ⅰ型房室阻滞是最常见的二度房室阻滞，是指激动从心房至心室的传导时间(P-R间期)逐渐延长，直到出现一次心房激动不能传入心室(通常出现一次心室漏搏)。见图2。二度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)房室阻滞是指心房激动突然被阻而不能下传至心室。相应的心电图表现为QRS波群间歇性地突然脱漏，脱漏前P-R间期恒定。见图3。

2.3 高度房室阻滞的心电图表现

高度房室阻滞是介于二度与三度(完全性阻滞)之间的一个阶段。它是指多数P波(一半以上，即房室传导比例≥3:1)不能下传心室。见图4。

2.4 三度(完全性)房室阻滞的心电图表现

发生三度(完全性)房室阻滞时，所有室上性激动均不能下传心室，心室由阻滞部位以下的逸搏心律所控制。相应的心电图表现如下:① P波与QRS波群完全无关，P-P间期与R-R间期呈现出各自的规律性；② 心室节律缓慢匀齐，心室率<心房率；③ 出现交界性或室性逸搏心律。见图5。

图2 窦性心律，二度Ⅰ型房室阻滞

图3 窦性心律，二度Ⅱ型房室阻滞

图4 窦性心律，高度房室阻滞(3 ∶1房室传导)

图5 窦性心律，三度房室阻滞，交界性逸搏心律

不同类型的房室阻滞，其临床表现、预后和治疗都有所不同。依据心电图的特征性表现，绝大部分房室阻滞都能得到诊断。然而，如果同时伴有其他心律失常，房室阻滞的典型表现会受到影响，给正确诊断带来很大困难，尤其是当房室阻滞伴有干扰性房室脱节时，易引起混淆和误诊。

3 干扰现象

干扰现象常见于心律失常患者。它是指心脏传导系统在发放激动或被其他部位的激动通过后，在一定时间内处于不应期，此时对接踵而来的激动或表现出不能应激(称完全性或绝对性干扰)，或表现出应激异常缓慢(称不完全性或相对性干扰)。这种因生理性不应期而造成的传导障碍，被称为“干扰性传导障碍”。

干扰同阻滞一样，可发生在心脏传导系统的不同层面——可发生在一个层面，也可同时发生于数个层面;根据程度也可分为一度、二度、高度和三度。如果干扰仅发生于一个心搏，则称为干扰现象；如连续发生于3个心搏以上，则称为干扰性脱节(图6)。干扰的心电图表现有时可见;有时也呈隐匿性，此时称为隐匿性传导;有时干扰还可引起一次新的干扰，从而使心电图表现复杂化。

干扰在心律失常心电图中很常见，其往往使心律失常心电图变得疑难复杂，而这种现象有时在心电图上不能直接观察到，只有通过它对其后激动的形成或传导的影响来间接推断，或利用图解法间接显示。因此，我们对干扰与脱节现象应有充分的认识。只有这样，才能对心律失常的心电图(尤其是复杂疑难心电图)做出正确诊断。

图6 窦性心律，交界性逸搏心律伴干扰性房室脱节

4 二度房室阻滞伴干扰性房室脱节

在部分二度房室阻滞患者中，因窦性频率相对较慢，或是下级逸搏(交界性或室性)起搏点频率相对较快，此时可伴有逸搏心律。由于房率“较慢”(2倍P-P间期大于逸搏R-R间期)，因此在一个逸搏R-R间期中可见两个P波(图7)。当第一个P波下传被阻后，出现交界性或室性逸搏控制心室，房室传导系统在阻滞点以下又形成了新的不应期，导致第二次本应下传的P波落在这一新的生理不应期中而被干扰[2]。由此，在阻滞的基础上形成了房室脱节，导致P波连续不能下传心室，在心电图上可见连续的P波与QRS波群无关，类似于高度或三度房室阻滞的心电图表现(图7)。

图上方数据为2倍的P-P间期，图下方数据为逸搏的R-R间期

4.1 二度房室阻滞伴干扰性房室脱节形成假性高度或三度房室阻滞的心电图特征

(1) P-P间期和R-R间期各有其规律性，P波个数多于QRS波群个数。

(2) P波与QRS波群无关，第一个P波在心动周期的舒张早、中期受阻，第二个P波总是围绕在QRS波的前、中、后。在QRS波前的P波，其P-R间期小于心室夺获的P-R间期。

(3) 2倍P-P间期大于一个逸搏的R-R间期。

(4) 当P波频率增快时(即2倍P-P间期小于一个逸搏R-R间期)，可见第二个P波能下传心室，出现心室夺获，呈典型二度房室阻滞的心电图表现。

(5) 当P波频率更慢时(即P-P间期长于房室交界区的不应期)，可出现1:1下传心室[3]。

4.2 二度房室阻滞伴干扰性房室脱节形成假性高度或三度房室阻滞的心电图特征解读

下面我们仍以图7为例，解读其心电图特征:

(1) P-P间期和R-R间期各有其规律性，P波个数多于QRS波群个数。图7中可见明确的窦性P波，且窦性P-P间期与逸搏R-R间期各有其规律性。P-P间期规则为0.78 s左右，频率77次/min。QRS波群形态正常，绝大多数为延后出现的交界性逸搏心律，R-R间期缓慢绝对规则(1.50 s，频率40次/min)。P波个数明显多于QRS波群个数，在多数逸搏R-R间期中可见有2个窦性P波。

(2) P波与QRS波群无关。长Ⅱ导联显示绝大多数P波均与QRS波群无关，P波有3种规律:① 上方标有P1的P波落在T波结束后，心动周期的舒张早、中期，在正常情况下，此时房室传导系统已经脱离了正常的不应期，应该是能正常下传，但在图7中这种P波均未下传，说明该患者房室传导系统出现了病理性的不应期延长，这种P波被阻滞；② 上方标有P2的P波总是围绕在逸搏QRS波群的前、中、后，在QRS波前的P波，其P-R间期小于下传P波(图7上方标P3)的P-R间期，说明这种P波是落在了逸搏的正常不应期中，是被干扰而未能下传心室，这不是被阻滞；③ 由于该患者的房室传导系统有病理性的不应期延长，但其延长后的不应期并没有占据整个心动周期，窦性P波(P3)只要落在不应期之后(图7中R-P间期≥1.03 s)，均可下传夺获心室。根据下传P波的最短R-P间期和被阻滞P波的最长R-P间期，我们可找出图7中房室传导系统的不应期范围(<1.03 s)。详见图8的梯形图分析。

(3) 2倍P-P间期大于一个逸搏的R-R间期。如图8长导联所示，根据测量出的间期，可清楚地观察到所有的2倍P-P间期(1.54～1.66 s)全部大于逸搏的R-R间期(1.50 s)。这是由于逸搏的频率快于P波频率的2倍，即逸搏总是抢在第二个本应下传P波(上方标有P2)之前抢先激动心室，从而产生了一次新的不应期，导致本应能下传的P2被干扰而未能下传，表现出连续的P波不能下传心室，其心电图表现类似于高度或三度房室阻滞。

图8 对应于图7的梯形图分析

(4) 当P波频率增快时(即2倍P-P间期小于逸搏R-R间期)，可见第二个P波下传心室，出现心室夺获，呈典型二度房室阻滞的心电图表现。图9为一名60岁高血压患者午休时的动态心电图长Ⅱ导联片段，其心电图特征与图7相同。由于患者存在二度房室阻滞，同时伴有交界性逸搏心律，可见绝大多数P波均与QRS波群无关，心电图表现酷似高度房室阻滞。图10为患者清醒状态下在病区内进行一般活动，可见窦性频率较午休时增快，2倍P-P间期(1.40～1.48 s)小于逸搏R-R间期(1.49 s)，即第二个P波落在病理延长的不应期之后，此时P波便可正常顺利下传心室，出现典型的二度房室阻滞(2:1传导)。这种现象提示我们，在临床工作中若遇这类房室阻滞病例，在做常规心电图检查时，如病情允许，可让患者在床上做仰卧起坐运动，使窦性频率加快。若为干扰所致，当窦性频率增快(2倍P-P间期小于逸搏R-R间期)时，可出现典型的二度房室阻滞的心电图表现(图11)。

(5) 当P波频率更慢时(即P-P间期大于房室交界区的不应期)，便会出现典型的二度房室阻滞或1:1下传心室。图12为一患者动态心电图片段，如图12A所示，当房率为79次/min时，可见P波与QRS波群完全无关，其QRS波群为交界性逸搏心律，逸搏间期为1.52 s，其心电图特征类似“完全性房室阻滞”；如图12B所示，当心房率减慢为70次/min时，可见P波交替下传夺获心室，出现二度房室阻滞的心电图表现；如图12C所示，当心房率进一步减慢为55次/min时，可见P波以1:1下传心室。根据被阻滞P波的最长R-P间期(0.82 s)和下传P波的最短R-P间期(0.87 s)，可判定该患者房室传导系统的不应期病理性延长一定小于0.87 s，即只要心房率减慢后，P波落在前一QRS波群0.87 s后，也就避开了病理性延长的不应期，便可正常下传心室，也就不会表现出房室阻滞。

图9 静息(午休)状态时的长Ⅱ导联心电图片段

图10 图9同一患者清醒状态下一般活动时的长Ⅱ导联心电图片段

5 高度和三度房室阻滞的心电图诊断条件

5.1 合适的心房率

要评估一个P波未下传是由于被阻滞还是被干扰所致，首先要看心房率。当心房率足够慢，则可诊断为阻滞。心房率过快(>135次/min)时出现的房室分离P波未下传心室，通常是由生理性不应期引起的房室传导功能障碍所致，此种情况不能诊断为房室阻滞[1]。

5.2 合适的传导条件

在房室交界区有适合传导的条件但仍完全不能传导时，才能称为三度房室阻滞。应该强调，在诊断三度房室阻滞时首先要判断是否存在传导条件，这是诊断的先决条件。如室律是规整的，则心室率必须足够慢(一般<45次/min)，才可根据P波和QRS波群的关系是多变还是完全无关，来确定是否有适合传导的条件。如果P波落在R-P间期的各个时相内，具有合适的传导条件而不能传导，此时诊断三度房室阻滞才是可信的[4]。

这里关键的是传导条件——如无传导条件，就不能认为是传导阻滞，那就有可能合并干扰现象。图5中所有P波均未下传心室，包括落在正常不应期结束之后(T波后)的所有P波，也就是说，T波结束后，尽管具备传导条件但P波仍未能下传。这就说明这些患者房室传导系统的病理性不应期的延长已占据了整个心动过周期，导致P波完全被阻滞而未能下传心室。

A:患者平卧状态下记录的长Ⅱ导联心电图，窦性P-P间期0.88 s，频率69次/min，绝大多数P波与QRS波群无关。其中，以“★”标记的QRS波群为窦性P波下传，另2次R-R间期分别为1.53 s和1.64 s的QRS波群，较其他交界性逸搏R-R间期1.68 s也是提前的，同样为其前窦性P波下传。其余QRS波群与P波无关，为交界性逸搏心律。为证实图中绝大多数P波未下传心室，究竟是高度房室阻滞还是二度房室阻滞伴干扰所致，让患者在检查床上进行仰卧起坐活动，然后记录长Ⅱ导联心电图(图11B)，当窦性P波频率增快为80次/min，即2倍P-P间期(1.60 s)小于逸搏R-R间期(1.68 s)时，则表现为典型的二度Ⅰ型房室阻滞(2:1和3:2传导)

图11窦性心律，二度房室阻滞伴交界性逸搏心律形成干扰性房室脱节

Fig.11Sinusrhythmandatrioventricularinterferencedissociationformedbyseconddegreeatrioventricularblockcomplicatingjunctionalescaperhythm

图12 一例二度房室阻滞患者在不同心房率状态下的房室传导情况

而图7～图11就不同了，图中虽然显示多数P波连续未下传心室，但均可见有部分P波下传夺获心室，从被阻滞的P波和下传夺获心室P波的R-P间期能推测出病理性不应期延长的程度，也就是说，在这些患者中虽然病理性不应期有所延长，但未占据整个心动周期。一旦P波(图7中的P3)避开了延长的不应期(具备传导条件)出现，便可正常下传夺获心室；另有部分P波(图7中的P2)同样也是在避开了病理性延长的不应期后才出现的，但此时阻滞区下方的房室交界区发放了逸搏激动，产生了一次新的正常不应期；此时的P波(即落在逸搏QRS波群前、中、后的P波，如图7中的P2)下传心室时，不具备传导条件，因此被干扰而无法下传心室。

通过以上图例分析，我们获得了如下启示:当心电图上出现“高度或三度房室阻滞”伴逸搏心律时，在逸搏R-R间期中有2个P波，如果第二个P波总是围绕在QRS波的前、中、后，逸搏R-R间期小于2倍P-P间期，且出现典型的提前心室夺获，则通常可诊断为二度房室阻滞伴房室干扰形成的假性高度或三度房室阻滞，可通过加长记录心电图或改变心房率来观察其变化规律加以鉴别。