基于SECI模型的医学生临床实践管理模式探究

翟倩倩，雒保军

(1.新乡医学院第一附属医院内分泌科，河南卫辉 453100；2.新乡医学院教务处，河南新乡 453003)

临床实践教学是医学教育培养质量的关键环节[1]。医学生必须经过临床实践才能掌握医学基础理论知识、临床技能，形成良好的临床思维[2]。2008年8月原卫生部和教育部颁布的《医学教育临床实践管理暂行规定》中规定“医学教育临床实践包括医学生的临床见习、临床实习、毕业实习等临床教学实践活动和试用期医学毕业生的临床实践活动”。同年9月颁布的《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》要求临床医学的课程计划中必须安排临床医学课程及临床实践教学和安排不少于48周的毕业实习确保学生获得足够的临床经验和能力。2017年7月国务院《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》明确深化院校医学教育改革，要求积极推进卫生职业教育教学改革，构建现代卫生职业教育体系，坚持工学结合，规范和强化实践教学环节。

目前，阻碍我国医学临床实践教学的，既有客观因素，也有主观因素。基础课-临床课-医院实习的传统教育模式使理论知识和实践不能有效结合，从而导致临床实践教育培养严重制约了医学人才质量的保证和提高[3]。教学改革过程中，各级教学人员对临床实践教学改革关注不够，导致了与整体教学改革的不匹配。学生重视程度不够，缺乏主动学习、思考能力，导致学生的实习观念淡薄，降低了实习质量[4-5]。医疗和医学实践教学的高风险性、医学伦理以及现行的法律法规制约了临床实践教学活动的开展[6]。

医学教育改革是永恒的主题。世界各国都在进行医学教育模式的改革，其中临床实践教学是重要的一方面[7]。国内的教学者们就临床实践教学过程中存在的问题进行了大量的研究、探索和实践。原第三军医大学开展实施了岗前培训、科室轮转培训和毕业前综合培训等项目来完成实习生临床技能培训[8]。原第四军医大学的教学改革实践中，把临床课程的课程内容放到医院中，并且加大床旁教学的比例，从而提高了学生的动手能力、分析和解决问题能力[9]。在临床实践中融入医学人文教育，提升了学生的医学人文关怀素养和医患沟通能力[10]。改革原有的临床实践教学模式，将多元化的教学模式引入到实践过程中，探索将教学内容从学科为中心的转移到以问题为中心教学模式[11]。将信息技术和互联网等手段引入到临床实践教学中，来提升教学质量和效果[12-13]。

本文基于SECI模型理论，分析临床实践过程中知识转化活动，并构建基于SECI模型的临床实践系统。

1 SECI和Ba(场)

上世纪90年代，野中郁次郎等从认知论的角度将知识分成显性知识和隐性知识，并从二者的关系阐述了知识转化活动过程，并在《创造知识的企业》一书中以日本企业为例进行了详细的阐述和分析。SECI模型是显性知识和隐性知识之间相互转化的过程，包含隐性知识到隐性知识的社会化、隐性知识到显性知识的外化、显性知识到显性知识的融合和显性知识到隐性知识的内化。

图1 SECI知识转化模型

1998年，野中郁次郎等[14]针对知识转移的情境、环境提出Ba(场)的概念，将知识的物理的、虚拟的、精神的形式统一到其中，进而将SECI模型中知识转移活动置于对应的Ba中，形成原始场、互动场、系统场、实践场。

由于SECI模型和Ba能够揭示知识转化过程，不仅仅应用在管理领域，而且被广泛应用于其他领域的研究中。我国的学者将其引入到人才培养改革中，提高教学质量。毛天虹[15]运用SECI模型反思传统教育的存在问题，探讨了其对创新教育的启示。张秀梅等[16]将SECI模型同科技期刊自身发展特点相结合，提出了基于SECI模型的数字出版人才培养路径。郑燕林等[17]分析移动学习资源的知识性、情景化、人性化和交互性等设计特点，运用SECI模型指导其移动学习资源的设计。也有学者将SECI模型运用到课程的教学改革中，如毛天虹[18]将SECI运用于高校思想政治课实践教学中，李铁兵[19]将其应用到计算机网络技术实践教学中。

2 基于SECI模型的临床医学实习分析

2.1 临床实习中的知识

临床实习过程中，既有显性知识，也有隐性知识。显性知识是人类在医学研究和实践中形成的，并且以语言、文字等载体记录下来的知识，如教科书、临床指南、期刊及网络医学信息资源。医疗活动中还存在一种不能通过语言、文字、图表或符号明确表述的知识，主要包括认知、情感、信仰、经验和技能等，具体包括：对疾病的辨别诊断的推理、思路和方法，治疗模式选择，治疗方法，医患沟通方法技巧，以及医务工作者的工作理念、道德信仰等[20]。临床医学是经验科学，医务工作者仅仅掌握显性知识是不够的，只有通过临床实践把医学理论与临床实践相结合，转化成自身的临床经验，才能胜任临床工作。

2.2 临床实习过程中的知识转化过程

临床实习中，知识转化过程实际上是学生将显性医学知识和带教老师在医疗过程中的隐性知识，吸收、消化以及应用的过程。总体上说，是带教老师的显性知识和隐性知识转化为医学生的隐性知识和显现知识的过程(图2)。

①:教学过程;②:观察学习;③:实践应用;④:交流共享

图2临床实习知识转化

(1)教学过程:如何使学生学习到现有的临床医学知识是临床实践教学需要解决的问题。教学过程医生(带教老师)将显性知识组织融合和隐性知识外化，形成学生能够接受的知识，学生将老师教授的知识结合自身知识内化形成个人隐性知识的过程，实质包含了多次知识转化过程。(2)观察学习:在临床实习过程中，除了显性知识和外化的隐性知识，还存在大量的知道怎么做(know-how)和知道谁有知识(know-who)类的隐性知识。与显性知识相比，隐性知识直接影响医护人员的医疗行为，直接反映在医疗服务质量中。在临床实习过程中，学生要善于观察，逐步培养临床思维能力，形成诊疗操作手法和技巧，树立以“患者为中心”的服务理念，养成良好的职业道德。观察学习本质上相当于社会化，是学生通过观察模仿带教老师的隐性知识，并将其转化成为自身隐性知识的过程。(3)实践应用:学生将所学知识应用到将来的临床实践中，是临床实践教学的最终目标。实践应用本质是相当于外化的过程，是学生在带教老师的监督下，就面临的具体临床问题，依据自身的知识，做出相对应的判断和提出行之有效的措施，并且能够就具体问题在临床技能实训中心进行模拟临床活动，以及将自身医学知识转化成患者所能理解的语言同其进行交流。(4)交流共享:交流共享实际上包含4个知识转化过程，是医学生、带教老师等就某一个医疗过程中的具体问题进行讨论，实现将个人的隐性知识进行传递、共享及创新。在这个过程中，带教老师和医学生都可以得到教学相长的效果，使个人知识得到升华。

3 构建基于SECI模型的临床实践系统

为有效促进临床实践过程中的知识有效转化，融合SECI模型和Ba构建了基于SECI模型临床实践模型(图3)。该模型主要包含了促进知识的显性和隐性之间转化Ba，以及知识转化活动的促进条件。

图3 基于SECI模型临床实践系统模型

3.1 临床实践Ba设计

基于SECI模型临床实践系统包含原始Ba、互动Ba、系统Ba、实践Ba，Ba的功能主要是为了促进医学生对知识进行有效地学习、消化、吸收，并最终转化成个人的隐性知识。每一个Ba不是一个单独的场所，而是由多个空间组合成的。

原始Ba，包括病房、讨论室以及构建应用专业讨论的网络空间平台，主要是带教老师潜移默化地影响医学生；互动Ba，实现学生自我反思和与他人交流，包括疑难问题讨论室，主要是针对疑难病例进行讨论，形成有效的治疗方案；系统Ba，包括网络医学知识库等，主要是借助于信息技术手段将显性知识进行组织，便于医学生学习；实践Ba，主要包括临床技能实训中心以及借助网络建立的数字实训平台，主要是在带教老师的监督下，完成有关医疗方案制订，还可以通过考试等多种形式，完成知识内化。

3.2 知识转化活动的促进条件

按照SECI模型中组织知识创造的促进条件结合医学临床实践的特点，形成以下促进知识的SECI转化条件。

(1)形成医学临床实践的愿景:意图是促进知识转化的驱动因素。在临床实习中，意图就是医学生誓言，即医学生的追求目标。在临床实习过程中，要将医学誓言依照《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》中对医学生的思想道德与职业素质目标、知识目标和技能目标，形成医学临床实践的愿景。以此使学生明确学习目标和形成学习欲望，来培养医学生献身医学事业，恪守医德，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生的精神。

(2)增强学生主动学习意识:在临床实践过程中，带教老师作为一个组织者，要将学生作为学习主体，让学生从“要我学”转变成“我要学”。让学生能够通过自己的观察发现问题，独立思考分析问题，在相互交流中解决问题。增强学生主动学习意识，培养学习兴趣，进而提高学习效果。

(3)激发学生的创新意识:带教老师将现有的科学问题引入到教学实践过程中，使学生接受来自外界问题的刺激，将注意力集中在分辨问题及解决危机境遇上面，激发学生的个人创新意识。

(4)运用科室轮转增加信息量:在临床实习过程中，学生要在不同的医疗岗位进行轮转，这样加深了医学生对多种医药卫生业务活动的理解，增加了学习机会，促进隐性知识的共享，而且使得学生学习到更多医学知识。医学生掌握了丰富的医学知识有助于扩展临床思维，提高临床能力。

(5)坚持多样性法则:带教老师在对医学生进行实践分组过程中，应该将所有学生的知识背景考虑进去，这样使得小组在解决问题时，能够通过共享交流获取更多处理问题的能力和方法。

4 结 论

本文针对医学生临床实习管理中的问题，将SECI模型和Ba理论引入临床实习管理过程中，分析临床实习过程中教学过程、观察学习、实践应用和交流共享中的知识转化；构建了基于SECI模型的临床实践系统，详细分析了系统中原始Ba、互动Ba、系统Ba、实践Ba的设计，设计了形成医学临床实践的愿景、增强学生主动学习意识、激发学生的创新意识、运用科室轮转增加信息量、坚持多样性法则等，促进知识转化活动的条件。