短节段椎间融合治疗复杂腰椎间盘突出症的临床研究

丁 磊，俞云飞，吴昔钧，张亚峰

(无锡市中医医院骨伤科，江苏无锡 214071)

近年来，复杂性腰椎退变性疾病呈现明显上升趋势[1-2]，而年龄相关性的椎间结构稳定性缺失，是腰椎年龄相关退变性疾病主要因素[3-6]。有学者发现中老年腰腿痛患者的L4/L5和L5/S1节段中Ⅱ型终板Modic改变与腰椎不稳及腰椎曲度改变有着密切联系[7]。现阶段针对合并有腰椎不稳的复杂性椎间盘突出症，主要采取多个病变节段联合减压并椎间融合固定技术增强病变节段椎间结构稳定性，该类手术具有创伤较大、操作要求较高、较高的手术风险以及较重的经济负担局限性。在此基础上，有学者提示选择性减压治疗复杂性腰退行性疾病的概念[7-9]。本研究通过对2012年1月至2016年7月入选的37例合并有腰椎不稳的复杂性腰椎间盘突出症患者临床资料进行分析对比，探讨短节段椎间融合治疗复杂腰椎间盘突出症的临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2016年7月在本科诊断并符合入院标准的合并有腰椎不稳的复杂性腰椎间盘突出症患者共37例，平均年龄(45.2±11.4)岁，其中男21例，女16例。所有患者均依据患者临床症状体征，结合X线、CT及MRI等影像学检查结果，确诊为复杂性腰椎间盘突出症合并腰椎不稳；通过针对动态X线片采用Posner评分系统和腰椎MRI影像学检查结果明确主要责任节段。37例入选对象的主要节段：L1/L2共1例，L2/L3共2例，L3/L4共7例，L4/L5共11例；L5/S1共16例。所有患者均被告知相关治疗与研究情况，同意相关治疗方案，签署知情同意书。37例患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)年龄为18岁以上成年人；(2)自愿参加并能够配合完成本研究；(3)第一诊断必须符合为腰椎间盘突出症涉及2个或2个以上节段，并合并有腰椎不稳；(4)手术仅针对主要责任节段行短节段椎板减压、椎弓根螺钉内固定及椎间植骨融合术，术程顺利，术后复查影像学提示内固定在为有效，植骨融合可靠稳定；(5)虽合并有无需特殊处理的其他系统基础疾病。排除标准：(1)既往有影响下肢功能疾病，或既往存在有腰椎骨折病史；(2)无合并腰椎不稳或仅有单个节段腰椎椎间盘病变；(3)存在腰椎骨折或其他腰椎相关退行性疾病患者，如脊柱肿瘤，脊柱结核等患者；(4)既往腰椎段相关手术病史患者；(5)合并有他系统基础疾病无法耐受手术治疗。

1.2 手术治疗

所有患者均无手术相关禁忌证并征得患者同意后行相关手术治疗。手术过程取主要责任节段平面后正中纵切口，依此切开皮肤、皮下筋膜、肌肉，游离周围软组织并充分暴露椎板及其椎间隙，寻找人字脊并植入椎弓根螺钉后，C臂机透视内固定在位有效后，小心器械去除部分黄韧带以及部分或全部椎板，充分显露神经根和病变突出椎间盘，器械摘除髓核后，处理椎间隙上下椎板并并置入椎间融合器，可将患者自身髂骨支撑骨条进行植骨，目的是消除椎间关节的运动。“C”型臂X线机器的辅助下，确认无误后，逐层缝合伤口，加压包扎。术后予常规处理。

1.3 疗效评价

分别通过视觉模拟评分法(VAS)、腰痛功能障碍评分(ODI)、日本骨科协会评分(JOA)及Prolo腰椎功能评定系统对患者术前、术后2周及末次随访时临床情况及恢复情况进行综合评估。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 复杂性腰椎间盘突出症的主要病变节段

根据患者术前的X线、CT、MRI检查，患者的主要责任节段分布及合并疾病情况见表1。

2.2 患者治疗效果

37例患者均手术顺利，平均手术时间96.5 min，平均术中出血176.3 mL，平均术后引流量113.2 mL，平均术后下地时间35 h，平均住院时间11 d，术后所有患者均获得良好的骨性融合且未发生如内固定松动、断裂或畸形，无感染、出血等严重相关并发症发生。与术前相比较，患者术后及末次随访VAS评分、JOA评分、ODI评分及Prolo评分均明显改善，见表2。

表1 主要责任节段分布及合并疾病情况

表2 短节段固定椎间融合治疗后患者临床疗效评价分)

2.3 典型病例

患者，64岁，女，以“腰椎间盘突出症，腰椎不稳”入院。查体：L2～S1水平右侧压痛、叩击痛，伴右下肢放射痛。右侧直腿抬高试验阳性。右下肢肌力较对侧减弱，右小腿外侧、足背内侧皮肤浅表感觉较对侧减退。挺腹加压试验及PLE试验阳性，腰功能活动度受限。该患者动态X线提示存在L4椎体不稳，腰椎弧度变直。腰椎CT及腰椎MRI提示存在L2～5腰椎间盘膨出伴神经根受压，L4椎体不稳。依据动态X线Ponser评分确定主要责任节段为L4/5节段椎间盘突出合并腰椎不稳。经患者及其家属同意后行L4/5椎间盘减压+椎间融合+内固定术，术后常规处理。于不同时间段进行病情综合评估，见图1～3。

A：术前腰椎侧位片；B：术前腰椎过屈位；C：术前腰椎过伸位

图1患者术前腰椎静态及动态X线片

A：L4-5椎体CT平扫；B、C：腰椎MRI检查

图2患者术前CT及MRI检查

A：术后腰椎侧位片；B：术后腰椎正位片

图3患者术后复查腰椎正侧位片

3 讨 论

椎间盘作为连接相邻两个椎体的重要组织结构，其主要作用是调节加载在脊柱的轴向力学刺激，减少力学刺激与损伤；这种调节能力与年龄相关退变及结构稳定性丢失成负相关改变[10-13]。多个节段退变的椎间盘组织压迫脊髓以及椎体结构不稳诱发骨赘形成和周围炎症反应刺激，往往会导致不同神经节段的症状相互掩盖，相互混淆，从而增加诊疗难度。

以往在诊疗合并有椎体不稳的复杂性椎间盘突出症时，往往由于无法明确主要责任节段，导致术前设计手术节段跨度大、术中创伤大、手术时间长、手术操作要求高、术中针对脊柱空间结构恢复困难、术中减压不彻底等相关因素导致术后患者临床症状体征改善不佳、术后恢复时间交长、术后残留症状，严重影响患者综合治疗效果[14-17]。国内外有学者曾提示选择性减压治疗复杂性腰退行性疾病的概念，主要依据术前的影像学评估和临床体格检查明确主要责任节段，并针对性地进行手术治疗达到改善患者临床症状的目的。在此基础上，本研究通过患者术前动态X线片采用Posner评分系统以及腰椎MRI影像学检查结果明确主要责任节段，针对性的采用短节段固定椎间融合技术，仅处理并恢复主要责任节段的椎间结构稳定性、解除脊髓受压因素，改善患者临床症状。研究结果也表明，患者术后2周及末次随访的VAS评分、JOA评分、ODI评分以及Prolo评分均明显改善，其中JOA评分和ODI评分改善尤为明显，且短节段固定椎间融合术式的术中平均手术时间、术中出血、术后恢复时间以及平均住院时间明显减少。与传统多节段固定椎间融合系统相比，该类治疗方案通过顺行椎弓根水平力学平面的椎弓根螺钉、符合生理前凸角度的塑形连接棒以及良好的椎间融合共同形成符合生理力学的三角稳定系统；改善主要责任节段的结构稳定性的同时，保留上下邻近椎体的部分活动度，更符合原有椎间结构的生物力学分配，使内固定钉棒上的应力维持动态平衡。由此可见，短节段固定椎间融合术具有创伤小、易操作、恢复快以及花费少等特点，可以有效治疗合并有腰椎不稳的复杂性腰椎间盘突出症并提高患者综合临床疗效。

综上所述，短节段椎间融合技术在治疗合并有腰椎不稳的复杂性腰椎间盘突出症，具有创伤小、操作简单、效果良好及费用少等技术特点，具有一定的临床应用价值。